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□ 8 養護老人ホーム □ 9 軽費老人ホーム …

又は所在地 ③特別養護老人ホームにおいて行う場合又は併設事業所において行う場合に 　あっては、その旨 ④建物の構造概要及び平面図（当該申請に係る事業を併設…

第１項の規定によって養護老人ホーム若しくは特別養護老人ホー ム（以下「老人ホーム」という。）に老人を入所させる（他の地方公共団体又は社会福祉 法人の設置する…

　　単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 　福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、…

4 特別養護老人ホームの許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 標準様…

　　単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 　福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、…

者生活介護 □ ３　養護老人ホーム（介護専用型） □ ２　外部サービス ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり □ ５　有料老人ホ…

又は条例等 ②特別養護老人ホームの認可証等の写し ③本体施設の概要並びに施設と本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間 ④併設する施設…

□ ３　養護老人ホーム 若年性認知症入居者受入加算 □ １ なし □ ２ あり □ ５　サテラ…

り □ ３　養護老人ホーム ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり □ ５　サテライト型有料老人ホーム 夜間看護体…

者生活介護 □ ３　養護老人ホーム（介護専用型） □ ２　外部サービス ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり □ ５　有料老人ホ…

又は所在地 ③特別養護老人ホームの認可証等の写し ④併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示…

申請書等 特別養護老人ホーム （第20条の5） 介護老人福祉施設   【参考】岐阜市老人福祉法施行細則 （PDF 177.5KB） …

生活介護 □ ３　養護老人ホーム 　　利用型 科学的介護推進体制加算 □ １ なし □ ２ あり 認知症専門ケア加算 □ １ なし □ …

□ ３　養護老人ホーム 　　利用型 サービス提供体制強化加算 □ １ なし □ ６ 加算Ⅰ □ ２ 加算Ⅱ □ ７ 加算Ⅲ …

生活介護 □ ３　養護老人ホーム 　　利用型 科学的介護推進体制加算 □ １ なし □ ２ あり 認知症専門ケア加算 □ １ なし □ …

３．（１）⑬ 特別養護老人ホームにおける個別機能訓練加算の見直し ○ （地域密着型）介護老人福祉施設における個別機能訓練加算について、より利用者の自立支援等…

4 特別養護老人ホームの許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付すること。…

形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合の単独型・空床利用型・併設型の別） □ ・変更前後の平面図（標準様式） □ ・居室面積等一覧表（標準様…

年１月１日生） 特別養護老人ホーム○○ 介護職員 　１年　０月 デイサービスセンター○○ 介護職員 　　年　６月 現在：デイサービス×× 生活相談員…