請等に係る申請様式の一覧等を掲載しています。 窓口へご提出、ご相談にお越しの際は、事前に電話で来課予約をお願いします。 電話：058-214-2093 （介…
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検索トップ > 健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式カテゴリ[解除]
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2025年7月24日
有料老人ホーム設置運営 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人ホーム情報開示等一覧表 有料老人ホーム情報登録用Excel（介護サービス情報公表システムへの掲載用） ・初回提出時は、1ページ目「取込種別」について、「…
2025年3月25日
介護職員処遇改善加算等計画書及び変更について html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（1）体制等状況一覧表等の届出（体制届出） 新加算等の算定に当たっては、介護サービス事業所・施設等ごとに、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表又は介護予…
2025年4月14日
居宅サービス事業者／介護保険施設／介護予防サービス事業者 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
請等に係る申請様式の一覧等を掲載しています。 窓口へご提出、ご相談にお越しの際は、事前に電話で来課予約をお願いします。 電話：058-214-2093 （介…
2025年4月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
新に必要な提出書類の一覧も記載されています） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（厚生労働省通知）（外部リンク） 加算の体制…
2025年4月14日
令和6年度介護報酬改定による介護給付費算定に係る体制等の届出について html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
算定に係る体制等状況一覧表※現行の様式と同一のものです。※.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書中「特記事項」－「変更後」の欄中に、「（該当する減算の名称）…
2025年7月4日
令和7年8月適用の室料相当額控除に係る届出について（介護老人保健施設・介護医療院） html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
算定に係る体制等状況一覧表等の届出が必要となります。 対象のサービスを実施の事業所におかれましては、ご対応をお願いします。 【提出書類】 1.介護…
2024年3月8日
居宅介護支援事業者による介護予防支援の指定申請について html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） 指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） 付表11 介護予…
2022年5月20日
「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用等 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
件として含まれる加算一覧 （PDF 980.5KB） （別添2）PDCAサイクルの推進等イメージ （PDF 1.6MB） （別添3）LIFEの利…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
実施する介護サービス一覧表） 2 有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要） …
2025年7月24日
【令和7年度】有料老人ホームの重要事項説明書等の提出について（定期報告の提出依頼） （PDF 173 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人ホーム情報開示等一覧表」（令和７年７月１日現在） （６） 事業収支計画 （開設後３年以上経過している事業所について、「岐阜市有料老人ホーム 設…
2022年10月5日
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
算定に係る体制等状況一覧表の提出が必要となっております。該当する場合は、介護保険課まで提出をお願いします。判定方法 各事業所ごとに、判定期間に作成された居…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑴ 体制等状況一覧表等の届出（体制届出） 処遇改善加算の算定に当たっては、介護サービス事業所・施設等ごとに、 介護給付費算定に係る体制等状況一覧…
2025年3月19日
（別紙1-4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 224.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体 制 等 状 況 一 覧 表 事 業 所 番 号 提供サービス 施設等の区分 人員配置区分 そ の …
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
務の体制及び勤務形態一覧表 （ 年 月分） サービス種類（ ） …
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、 人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。 7 「特記事項」欄には…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」…
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業…
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所…
