い範囲内で各事業者等において設定し、(c) に記載すること。また、繰越分は全額令和７年度の賃金改善に充て、期間中に事業所が休廃止した場合には、必ず一時金等により…
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2024年6月14日
介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
6 各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合…
2022年3月30日
別紙8 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
療器具に係る取扱い等において医療機関等との密接な □ ・ □ …
2022年3月30日
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） （Excel 2 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場合は、別に本届出書を提出すること。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設であ…
2024年3月6日
参考様式9 誓約書 （Excel 24.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
市町村長（以下この条において「所在地市町村長」という。）の同意を得ていないとき。 四の二 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受…
2024年3月6日
指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所の種類 同一所在地において行う事業等の種類 指定申請 対象事業 （該当事業に○） 既に指定を受けている事業 （…
2024年3月5日
記入例 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
い範囲内で各事業者等において設定し、(c) に記載すること。また、繰越分は全額令和７年度の賃金改善に充て、期間中に事業所が休廃止した場合には、必ず一時金等により…
2024年3月21日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 275.5 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information syste…
2024年3月21日
（別紙1-4）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所の状況 同一所在地において行う 事業等の種類 実施事業 登録年 異動等の区分 異動（予定） …
2024年3月21日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 159.0 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information syste…
2024年3月25日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 232.4 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information syste…
2024年3月27日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 231.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information syste…
2024年3月28日
（別紙）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類【令和6年4月 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
来型）を適用する場合においては、 「（再掲）夜勤職員」欄を記載してください。「１日の夜勤の合計時間」は、夜勤時間帯に属する勤務時間（休憩時間を含む）…
2024年3月27日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 275.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information syste…
2024年3月27日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 158.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information syste…
2024年3月27日
（別紙1-4）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 103.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所の状況 同一所在地において行う 事業等の種類 実施事業 登録年 異動等の区分 異動（予定） …
2024年3月27日
（別紙2，3-2，50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 62.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設の種類 同一所在地において行う 事業等の種類 実施事業 指定（許可） 異動等の区分 …
2024年3月27日
（別紙1-4-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 45.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所の状況 同一所在地において行う 事業等の種類 実施事業 登録年 異動等の区分 異動（予定） …
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information syste…
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information syste…
