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　　 老人ホーム設置認可申請書 　次のとおり老人ホームを設置したいので認可されるように、関係書類を添えて申請します。 　 施設の名称 　 　 …

老人ホーム事業変更認可申請書 　老人ホームの入所定員を次のとおり減少したいので認可されるように、関係書類を添えて申請します。 　 施…

老人ホーム事業変更届 　老人ホームについて次のとおり　　　　　　　　　　　　　　ので届け出ます。 　 施設の名称 　 　 所在地…

老人ホーム事業開始届 　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で設置の認可を受けた老人ホームの事業を次のとおり開始したので、関係書類を添えて…

　　 老人ホーム廃止(休止)認可申請書 　　　　年　　月　　日付け第　　　号で設置の認可を受けた老人ホームを次のとおり廃止(休止)したいので認可…

地 ③特別養護老人ホームの認可証等の写し ④併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するもの…

地 ③特別養護老人ホームにおいて行う場合又は併設事業所において行う場合に 　あっては、その旨 ④建物の構造概要及び平面図（当該申請に係る事業を併設事業所に…

地 ③特別養護老人ホームの認可証等の写し ④本体施設の概要並びに施設と本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間 ⑤併設する施設の概要 …

有料老人ホーム事前協議書 　次のとおり有料老人ホームを設置したいので、関係書類を添えて協議します。 施設の名称 所在…

　　 有料老人ホーム事業変更(休止・廃止)届 　有料老人ホームについて次のとおり事業の変更(休止・廃止)をしたので届け出ます。 　 施設の名称 　…

を受けている有料老人ホームについては、「登録申請書の添付書類等の参考とする様式について（平成23年10月７日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長・国土交通省住宅局…

　　　　 有料老人ホーム設置届 　次のとおり有料老人ホームを設置したいので、関係書類を添えて届け出ます。 　 施設の名称 　 　 設置予定地 　 …

式第６号 有料老人ホーム情報開示等一覧表 （ 年７月１日現在） 施設名 サービス付き高齢者向け住宅の登録の有無 施設の類型（※１） …

所の見やすい場所又はホームページ上に掲示 事業所自己評価の内容や課題等について報告 第３者の観点から意見を得て新たな課…

） : 家族への説明 報告日時 （ / ） : 説明状況、内容 家族の意見、指摘等 今後の対応予定 …

家族への対応 　 損害賠償 □有（予定を含む）　　　□無　　　□未定 　　　　　　　再発防止策 事故の…

） : 家族等 （ / ） : 緊急搬送の有無 □有（連絡日時　　年　　月　　日　　時　　分　） （搬送日時　　年　　月…

） : 家族等 （ / ） : その他（　　　） （ / ） : 緊急搬送の有無 □有（連絡日時　　年　　月　　日　　…

り、事業所の利用者の家族に対するアンケート調査を実施するものとする。アンケート調査を郵送で行う場合には、個人情報保護の観点から、アンケート調査票の送付は事業所が…

定等の際は、利用者や家族 等の不安や疑問点を尋ね、十分な説明を行い理解・ 納得を図っている １０ 　６ 運営に関する利用 者、家族等意見の 反映 利…