） （法人代表職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先） （事業所番号） 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画につい…
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2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 30.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年4月14日
令和6年度介護報酬改定による介護給付費算定に係る体制等の届出について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
、「（該当する減算の名称） 基準型」とご記載ください。 1.介護給付費算定に関する届出書居宅サービス及び施設サービス（介護予防を含む） （別紙2）介護給付費…
2024年5月23日
老人福祉法に定める申請・届出様式｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法 介護保険法上の名称 必要な申請・届出名 名称 老人居宅生活支援事業開始届等 老人居宅介護等事業 （第5条の2第2項）…
2022年10月5日
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
どの事例検討会」 名称は問いませんが、地域包括支援センターが主催する事例検討会等とします。 （地域ケア会議、事例検討会は、特定事業所集中減算の正当な理由の判…
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所・施設の名称 「該当する体制等 ー 」 …
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1479「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
い。 フリガナ 名称 法人名 職名 ※ 「一月あたり介護報酬総単位数[単位]」は、 一月あたり介護報酬総単位数として見込まれる単位数を、前年１月から1…
2026年3月25日
（入力用）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 306.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名称 法人住所 〒 - …
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名称 ○○ケアサービス 法人住所 〒 100 - 00…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名 称 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 事業所所在…
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（法人代表者職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先） 虐待防止措置未実施減算に伴う改善報告について 令和 年 …
2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 30.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（法人代表者職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先） 虐待防止措置未実施減算に伴う改善報告について 令和 年 …
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） （法人代表職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先） （事業所番号） 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画につい…
2026年7月9日
記入例 （Excel 240.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
提出先（指定権者）の名称を入力してください。 提出先の指定権者名 東京都 …
2026年7月9日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 233.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
提出先（指定権者）の名称を入力してください。 提出先の指定権者名 …
2024年11月29日
令和6年11月29日 厚生労働省より通知の新様式です （別紙）事故報告書 （Excel 72.0KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
3対象者 氏名・年齢・性別 氏名 年齢 性別 男性 女性 サービス提供開始日 西暦 年 月 日 保険者 住…
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の身元引受 人等の氏名及び連絡先を記載した名簿を整備しておくこと。 (3) 帳簿の整備 老人福祉法第 29 条第 4 項の規定を参考に、次の事項を記…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
合、その種類 名称 （ふりがな） 主たる事務所の所在地 〒 連絡先 電話番号 FAX番号 メールアドレス ホー…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
担当者 連絡先 氏名 法人 代表者 E-mail フリガナ 電話番号 氏名 下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。…
2025年3月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
当も含む。 手当の名称は、「処遇改善手当」等に限る必要はなく、職能手当、資格手当、役職手当、 地域手当等の名称であっても差し支えない。 ・ ただし、以下…
2025年2月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
当も含む。 手当の名称は、「処遇改善手当」等に限る必要はなく、職能手当、資格手当、役職手当、 地域手当等の名称であっても差し支えない。 ・ ただし、以下…
