法 介護保険法上の名称 必要な申請・届出名 名称 老人居宅生活支援事業開始届等 老人居宅介護等事業 （第5条の2第2項）…
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2022年10月5日
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
どの事例検討会」 名称は問いませんが、地域包括支援センターが主催する事例検討会等とします。 （地域ケア会議、事例検討会は、特定事業所集中減算の正当な理由の判…
2024年7月12日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所・施設名」欄に正式名称を記入し、共用先の当該部分の平面 図を添付してください。 ６ 同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用している場合は、「備考欄…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 介護老人福祉施設 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 訪問介護 1…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所（施設）の名称 □ ・変更前後の運営規程（変更後の運営規程と新旧対照表でも可） 2 事業所（施設）の所在地 □ ・建物の登記…
2024年7月12日
経歴書 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 (郵便番号 － ) 電 話 番…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 定期巡回・随時対応型…
2024年7月17日
（オペレーター）経歴書 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事 業 所 の 名 称 １ フリガナ 資 格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １ 有（兼務職種： ） ２ 無 …
2024年7月17日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所・施設名」欄に正式名称を記入し、共用先の当該部分の平面 図を添付してください。 ６ 同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用している場合は、「備考欄…
2024年7月17日
運営推進会議構成員 （Word 18.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
運営推進会議 氏 名 構成区分 職名等 ※１ 「構成区分」欄には、利用者…
2024年7月17日
夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 〒 〒 〒…
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 国基準相当サービス …
2024年7月17日
看護職員等一覧 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
提出 事 業 所 名 称 看 護 職 員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 氏 名 １ 有 （ 年間） ２ 無 2 フリガナ…
2024年7月17日
サービス提供体制加算に関する勤続年数証明書 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
証明します。 № 氏 名 勤務先名称 従事した職種 業務従事年月数 １ （ 年 月 日生） 年 月 年 月 …
2024年7月17日
（計画作成責任者）経歴書 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 (郵便番号 － ) 電 話 番…
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別 添 担当者氏名 指定申請に係る添付書類一覧 主たる事業所・施設の名称 番号 添 付 書 類 参考様式 申請する事業 …
2024年3月6日
指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
申請者 名称 …
2024年3月7日
付表11 介護予防支援 （Excel 20.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名 称 所在地 （郵便番号 － ） …
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
種 勤務 形態 氏名 第１週 第２週 第３週 第４週 4週の合計 週平均の勤務時間 常勤換算後の人数 …
