が認めた場合 サービス種類ごとにみた場合に、対象となるサービス事業所が、利用者の居住地のある（旧）市町村単位で2法人以下であり、当該法人を位置づけている居…
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2024年3月6日
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設名 申請するサービス種類 措 置 の 概 要 １ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置 …
2024年7月17日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービス種類 事業所・施設名 設置階 （ ）階 （ ）階 （ ）階 合計…
2024年7月12日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービス種類 事業所・施設名 設置階 （ ）階 （ ）階 （ ）階 合計…
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
結果が８０％を超えたサービス種類 紹介率最高法人の割合が８０％を超えて、下記正当な理由に該当する場合は、本報告書及び添付書類を提出すること。 該当する項目に…
2024年3月8日
令和6年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 106.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和6年3月8日 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリテーション 2110109895 メディカルジム阿吽 岐阜市八代3丁…
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
年 月分） サービス種類（ ） 事…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービス種類（ ） 事業所・施設名（ …
2021年6月11日
平成28年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 90.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
平成29年3月】 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリ 2110110927 医療法人和光会山田病院 岐阜県岐阜市寺田７－…
2021年6月11日
平成27年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 97.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
平成28年3月】 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 予防通所リハビリ 2110109895 長良整形外科クリニック 岐阜市八代3-10-12…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和６年度で申請時のサービス種類の整理が変わったサービスに係る記入状況 プルダウンで表示されるサービス名について、令和６年度の計画書と変更しているサービス種…
2021年6月11日
令和3年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 99.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2022年3月】 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防訪問リハビリ 2110110927 医療法人和光会山田病院 岐阜県岐阜市寺田７－…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和６年度で申請時のサービス種類の整理が変わったサービスに係る記入状況 プルダウンで表示されるサービス名について、令和６年度の計画書と変更しているサービス種…
2021年6月11日
平成30年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 105.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
平成31年3月】 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリ 2110110927 医療法人和光会山田病院 岐阜県岐阜市寺田７－…
2023年2月21日
令和5年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 107.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
和5年2月21日 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリテーション 2110106586 はしもと内科 岐阜市岩地１丁目２番…
2021年6月11日
平成29年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 98.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
平成30年3月】 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリ 2110106495 今井整形外科 岐阜県岐阜市三田洞９０４－１ …
2021年6月11日
平成31年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 112.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2020年3月】 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防訪問リハビリ 2110110935 山田メディカルクリニック 岐阜県岐阜市東金宝…
2021年6月11日
令和2年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 118.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2021年3月】 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防訪問リハビリ 2110110927 医療法人和光会山田病院 岐阜県岐阜市寺田７－…
2022年2月15日
令和4年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 106.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2023年3月】 サービス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリ 2110106495 今井整形外科 三田洞904-1 介護予防通…
2021年8月9日
様式2-1 火災発生報告書(総括表) （Word 27.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
事業所 サービス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 事案概要 発生日時 年 月 日（ ） 午前・午後 …
