式１３） オペレーター経歴書 事 業 所 の 名 称 １ フリガナ 資 格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １ 有（兼務職種：…
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2021年6月30日
（別紙）外部インターフェース項目一覧（LIFE) （Excel 364.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
LIFE 外部インターフェース一覧 No. インターフェース名 インターフェースの種類を 示す物理名 説明 1 利用者情報 SER…
2024年2月8日
様式第27号 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届 （Excel 24.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人デイサービスセンター等廃止（休止）届 廃止（休止）施設名 廃止（休止）年月日 年 月 日 廃止（休止）の理由 現に便宜を受け、又は入所してい…
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人デイサービスセンター等事業変更届 施 設 名 称 種 類 所 在 地 規 模 構 造 設備の…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人デイサービスセンター等設置届 施 設 名 称 種 類 所 在 地 規 模 構 造 設備の概要…
2022年1月18日
科学的介護情報システム（LIFE）の外部インターフェース項目一覧2.00版及びCSV連携仕様書2.0 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
LIFE）の外部インターフェース項目一覧 2.00版及び CSV連携仕様書 2.00版への対応について 介護保険行政の円滑な実施につきまして…
2024年3月8日
居宅介護支援事業者による介護予防支援の指定申請について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者が地域包括支援センターから委託を受けて介護予防支援を実施することは可能です。 居宅介護支援事業者が介護予防支援事業者の指定を受けるためには、以下の通り指定申…
2024年5月23日
老人福祉法に定める申請・届出様式｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） 様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） …
2025年4月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（オペレーター）経歴書 （Word 40.0KB） 看護職員等一覧 （Word 32.5KB） 夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委…
2025年4月16日
電子申請届出システムについて｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
有する登記情報をインターネットを使用してパソコンの画面上で確認できる有料サービスです。 一部の申請等では、登記事項証明書（原本）の提出が必要ですが、登記情報…
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1478「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」の pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
し □ ２ あり ターミナルケア体制 □ １ なし □ ２ あり 遠隔死亡診断補助加算 □ １ なし □ ２ あり 看護体制強化加算 □ １ なし □ ３…
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1479「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
厚生労働省コールセンターに おいて、介護サービス事業所等からの問合せ対応を行います。 ○ 介護職員等処遇改善加算等 厚生労働省コールセンター …
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
〇〇ケアプランセンター 介護予防支援 46 77000 1600 75400 11.40 加算対象外 介護予防 7 …
2026年3月25日
（入力用）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 306.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑦エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入 …
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 施設等…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
り ターミナルケア体制 □ １ なし □ ２ あり 遠隔死亡診断補助加算 □ １ なし □ ２ あり 看護体…
2022年5月20日
「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用等｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
LIFE）の外部インターフェース項目一覧2.00版及びCSV連携仕様書2.00版への対応について（令和4年1月17日） （PDF 106.5KB） 【事務…
2022年10月5日
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
が、地域包括支援センターが主催する事例検討会等とします。 （地域ケア会議、事例検討会は、特定事業所集中減算の正当な理由の判定のために、居宅介護支援事業所の要請…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。 10 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届…
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）…
