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5KB） 経歴書 （Word 43.0KB） 居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） 社会保険・労働保険の加入状況にかかる…

（計画作成責任者）経歴書 （Word 25.0KB） （オペレーター）経歴書 （Word 40.0KB） 看護職員等一覧 （Word 32…

参考様式2　経歴書 （Excel 16.2KB） 参考様式3　平面図 （Excel 12.1KB） 参考様式7　利用者からの苦情を処理す…

は優越 的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより職員の 就業環境が害されることを防止するため、職場におけるハラスメントの内…

他主な職員の氏名及び経歴 (別紙) 事業開始予定年月日 　 添付書類 登記事項証明書

３） オペレーター経歴書 事 業 所 の 名 称 １ フリガナ 資　格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １　有（兼務職種：　　…

責任者、看護職員等の経歴または一覧 9 平面図 標準様式３ 10 設備等一覧表 標準様式４ 11 運営規程 12 利…

7 看護師経歴書（診療所である場合、通所リハ等の経験1年以上） 8 医師、看護師、准看護士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の資格証明書…

○　○　○　○　経　歴　書 　事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 氏名 住所 (郵便番…

計画作成責任者 経　歴　書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 氏名 住所 (…

、生年月日、住所及び経歴（介護老人保健施設は、事前に承認を受ける。） ※経歴は、（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護…

▲ 5 管理者の経歴書 参考様式２ ▲ 6 介護支援専門員証の写し(有効期間内のもの。介護支援専門員登録証明書の写しは不可) 管理者にあっては…

） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 カナ 生年月日 年…

、生年月日、住所及び経歴 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

値に） ①利用者の背景 60 6060 75 50 60 70 80 半年前 現在 本人 ②リハビリテーション によるADLの改善 効…

年月 日、住所及び経歴 〇 △ ×（※） ８.運営規程 〇 △ ×（※） ９.利用者からの苦情を処理するために講ずる 措置の概要 〇 × ×…

他主な職員の氏名及び経歴 事業開始予定年月日 　有料老人ホー…

年月日、住所及び経歴 六 事業所の管理者及びサービス提供責任者（中略）の 氏名、生年月日、住所及び経歴 ○ 七 運営規程 七 運営規程 × …

、生年月日、住所及び経歴 ⑥運営規程 ⑦利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑧当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 ⑨協…

、生年月日、住所及び経歴 ④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑥当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態