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死亡 重症（入院期間が1月を超えると見込まれるもの等） 発生（発見）から24時間以内に第一報を報告 さらに、発生（発見）から1週間以…

常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合」に該当する場合を指し、「協力医療機関連携加算(Ⅱ)」は、「協力医療機関連携…

　Ⅱ型 利用者の入院期間中の体制 □ １ 対応不可 □ ２ 対応可 □ ３　 サテライト型Ⅰ型 看取り介護加算 □ １ なし □ ２ あり…

の事由が医療機関への入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等への移行である場合を含めない。 注２： 評価対象…

約者数 人 うち入院等で利用がない登録者数 人 2 今月の通いサービス利用者数 通いサービス利用実人数 人 要支援1 要支援2 要介…

利用者、入所者又は入院患者の定員 □ ・従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式） □ ・従業員の資格証の写し □ ・変更前後の…

設で応急処置 入院 死亡 その他（ ） 死亡に至った場合 死亡年月日 西暦 年 月 日 2事業所の概要 法人名 …

師が診療を行 い、入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保していること。 イ １年に１回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状…

（※4） 入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保していること。 …

利用者の入院期間中の体制 □ １ 対応不可 □ ２ 対応可 看取り介護加算 □ １ なし …

（医療機関を受診又は入院に限る） （注1）「事故等」とは、利用者自身や第三者に起因するものを含み、施設側の過失の有無は問わない。例 えば、利用者自身による…

⑤事業所における入院患者又は入所者の定員 ⑥事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑦運営規程 ⑧利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 …

未記入 入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い 未記入 ３　不在期間が○日以上の場合に限…

認定申請中 入院等で利用がない登録者数 人 人 人 人 人 人 人 2 今月の通いサービス利用者数…

□介護療養型医療施設入院 □医療機関入院 □死亡 □その他 口 腔 ・ 栄 養 身長 （ cm） 体重（ kg）…

：介護療養型医療施設入院 6：医療機関入院 7：死亡 8：その他 在宅復帰の有無＝2：退所の場合に必須 口腔・栄養 実連携項目…

□介護療養型医療施設入院 □医療機関入院 □死亡 □その他 口 腔 ・ 栄 養 身長 （ cm） 体重（ kg）…

（疑いを含む） □入院（入院日：　　年　　月　　日　退院見込：　　　　頃）　□入院外 eq \o\ad(発生場所,　　　　　　)発生場所 □居室　　　…

対象者の状況 □入院（入院日：　　年　　月　　日　　退院見込：　　　　頃）　□入院外 eq \o\ad(発生場所,　　　　　　)発生場所 □居室　　…

亡　　　　　　　　□入院（入院日：　　年　　月　　日　　退院見込：　　　　頃） □入院外 負傷の程度 緊急搬送の有無 …