求めがあればそれらの写しを交付するよう配慮すること。 (3) 有料老人ホーム情報の報告 設置者は、老人福法第 29 条第 9 項の規定に基づき、有…
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2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
めに届け出た届出書の写しを添付してください。 16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 （１） …
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
めに届け出た届出書の写しを添付してください。 28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 …
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
は、登記事項証明書の写し 入所定員の変更をしたい 事業変更したい
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
格を確認できる書類の写し 7 従業者の雇用が確認できる書類の写し（雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付すること。）、社…
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要であれば資格証の写し、他機関との連携が必要であれば契約書） 2 介護職員処遇改善加算を追加する場合（様式については処遇改善加算のページをご参照ください…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
通知書又は検査済証の写し（自己所有で建築する場合） □ ・賃貸借契約書、使用承諾書等の写し（賃貸の場合） □ ・事業所の位置が分かる地図 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人ホームの許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 標準様式１ 6 ・医師…
2024年7月17日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要であれば資格証の写し、他機関との連携が必要であれば契約書） 2 介護職員処遇改善加算を追加する場合（様式については処遇改善加算のページをご参照ください…
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
格を確認できる書類の写し 7 従業者の雇用が確認できる書類の写し（雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付すること。）、社…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
用が確認できる書類の写し（雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付すること。）、社会保険・雇用保険の加入状況にかかる確認票 …
2024年7月16日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要であれば資格証の写し、他機関との連携が必要であれば契約書） 2 介護職員処遇改善加算を追加する場合（様式については処遇改善加算のページをご参照ください…
2023年4月3日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の件については、別添写しのとおり決定し、当該法人あて通知しましたので、お知らせします。
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護支援専門員証の写し(有効期間内のもの。介護支援専門員登録証明書の写しは不可) 管理者にあっては「主任介護支援専門員研修」の修了証の写し ○ …
2022年3月25日
地域密着型介護老人福祉施設用 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人ホームの認可証等の写し ③本体施設の概要並びに施設と本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間 ④併設する施設の概要 ⑤建物の構造概要…
2022年8月16日
訪問看護用 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
、住所並びに免許証の写し ⑥運営規程 ⑦利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑧当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人ホームの認可証等の写し ④併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備…
2022年10月4日
＜参考様式＞意見・助言様式 （Excel 20.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
果の提出時に、本書の写しも併せて提出すること &C&K00-033＜参考例＞
2021年7月5日
有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
款その他の基本約款の写し 2 建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項の確認を受けたことを証する書類 3 設置しようとする者の直近の事業年…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
図 イ 公図写し ウ 見取図（建物配置図） エ 現況写真 オ 立地予定地の都市計画法、農地法等関係法の該当状況及び現況 関係法…
