めに届け出た届出書の写しを添付してください。 28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 （１）看護職…
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2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
めに届け出た届出書の写しを添付してください。 16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 （１） 看護…
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
求めがあればそれらの写しを交付するよう配慮すること。 (3) 有料老人ホーム情報の報告 設置者は、老人福法第 29 条第 9 項の規定に基づき、有…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
めに届け出た届出書の写しを添付してください。 28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 （１）看護職…
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
めに届け出た届出書の写しを添付してください。 16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 （１） 看護…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
通知書又は検査済証の写し（自己所有で建築する場合） □ ・賃貸借契約書、使用承諾書等の写し（賃貸の場合） □ ・事業所の位置が分かる地図 …
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要であれば資格証の写し、他機関との連携が必要であれば契約書） 2 介護職員処遇改善加算を追加する場合（様式については処遇改善加算のページをご参照ください…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
格を確認できる書類の写し 7 従業者の雇用が確認できる書類の写し（雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付すること。）、社…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人ホームの許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 標準様式１ 6 ・医師…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
用が確認できる書類の写し（雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付すること。）、社会保険・雇用保険の加入状況にかかる確認票 …
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
格を確認できる書類の写し 7 従業者の雇用が確認できる書類の写し（雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付すること。）、社…
2024年7月17日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要であれば資格証の写し、他機関との連携が必要であれば契約書） 2 介護職員処遇改善加算を追加する場合（様式については処遇改善加算のページをご参照ください…
2024年7月16日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要であれば資格証の写し、他機関との連携が必要であれば契約書） 2 介護職員処遇改善加算を追加する場合（様式については処遇改善加算のページをご参照ください…
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
めに届け出た届出書の写しを添付してください。 16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 （１） …
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護支援専門員証の写し(有効期間内のもの。介護支援専門員登録証明書の写しは不可) 管理者にあっては「主任介護支援専門員研修」の修了証の写し ○ …
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
めに届け出た届出書の写しを添付してください。 28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 …
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
は、登記事項証明書の写し 入所定員の変更をしたい 事業変更したい
2022年8月16日
訪問看護用 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
、住所並びに免許証の写し ⑥運営規程 ⑦利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑧当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人ホームの認可証等の写し ④併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備…
2022年10月4日
＜参考様式＞意見・助言様式 （Excel 20.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
果の提出時に、本書の写しも併せて提出すること &C&K00-033＜参考例＞
