号 指定権者 名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 一月あたり介 護報酬総単位 数（処遇改善 加算を除く） [単位] (a) 処遇改…
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2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード 一月あたり介護報酬総単位数[単位] 一月あたり処遇改善加算の加…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
号 指定権者 名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 一月あたり介 護報酬総単位 数（処遇改善 加算を除く） [単位] (a) 処遇改…
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
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指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード 都道府県 市区町…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
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事業所名 事業所番号 サービス種類 １．割合を計算する職員 介護福祉士 介護職員 ２…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード 一月あたり介護報酬総単位数[単位] 一月あたり処遇改善加算の加…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 都道府県 市区町村 …
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 都道府県 市区町村 …
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業を行おうとする者は、当該市町村の名称を含む。） 老人短期入所施設の場合は入所定員 …
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業を行おうとする者は、当該市町村の名称を含む。） 老人短期入所施設の場合は入所定員 …
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
添 主な職員の氏名 事業を行おうとする区域 老人デイサービス事業等の用に供する施設 名 称 種 類 所 在 地 定 員 事業…
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人 主な職員の氏名 事業を行おうとする区域 老人デイサービス事業等の用に供する施設 名 称 種 類 所 在 地 定 員 事業…
2024年3月8日
令和6年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 106.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリテーション 2110109895 メディカルジム阿吽 岐阜市八代3丁目10番12号 介護予防通所リ…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定した自治体名 事業所の指定日 年 月 日 指定の更新日（直近） 年 月 …
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
居宅介護支援事業所名 事業所所在地 開設法人名 居宅介護支援事業所番号 連絡先電話番号 － － 当該届出に関する担当者…
2023年2月21日
令和5年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 107.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリテーション 2110106586 はしもと内科 岐阜市岩地１丁目２番８号 介護予防通所リハビリテー…
2023年4月3日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.0KB） word
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同生活介護 事業所名 事業所番号 適用の決定 岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱第３条第３項に定める実施回数の適用を（認める・認めない）。 外部評価…
2021年6月11日
平成27年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 97.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 事業所名 事業所所在地 予防通所リハビリ 2110109895 長良整形外科クリニック 岐阜市八代3-10-12 予防通所リハビリ 21101…
2021年6月11日
令和2年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 118.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防訪問リハビリ 2110110927 医療法人和光会山田病院 岐阜県岐阜市寺田７－１１０ 介護予防通所リハビリ …
2021年6月11日
令和3年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 99.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防訪問リハビリ 2110110927 医療法人和光会山田病院 岐阜県岐阜市寺田７－１１０ 介護予防通所リハビリ …
