容 職員の定数 人 人 人 合計 人 主な職員の氏名 事業を行おうとする区域 老人デイサー…
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2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
要 職 員 定 数 職 種 人 数 職 務 職 種 内 容 施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町…
2024年3月7日
付表11 介護予防支援 （Excel 20.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業開始時の利用者の推定数 人 添付書類 別添のとおり 備考 １ 記入欄が不…
2024年5月21日
様式第28号 老人ホーム設置認可申請書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
員 職員の定数及び職務の内容 (別紙) 施設の長その他主な職員の氏名及び経歴 (別紙) 事業開始予定年月日 添付書類 登記事項証…
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
(別紙) 入所定数変更理由 現に収容している者 の措置 (別紙) 変更事項 変更前 変更後 事業等変更年月日 添付書類 …
2022年3月25日
居宅介護支援用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の開始時の利用者の推定数 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 ⑧関…
2022年3月25日
複合型サービス用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
概要 ④利用者の推定数 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑥運営規程 ⑦利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑧当該申請に係…
2022年3月25日
地域密着型介護老人福祉施設用 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑧運営規程 ⑨入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑩当該申請に係る事業に…
2022年3月25日
地域密着型特定施設入居者生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係る事業…
2022年3月25日
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係…
2022年3月25日
認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係…
2022年8月16日
特定施設入居者生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
概要 ④利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示する ものとする。） ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑥運営規程 …
2022年8月16日
短期入所生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の開始時の利用者の推定数 ⑥事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑦運営規程 ⑧利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑨当該申請に係る事業…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
計画 ⑦入所者の予定数 ⑧施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑨運営規程 ⑩入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑪当該申請に係る事業に…
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑧運営規程 ⑨入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑩当該申請に係る事業に…
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
用計画 入所者の予定数 施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 運営規程 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 当該申請に係る事業に係る従業…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
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室） 職員の定数及び職務の内容 施設の長及びその他主な職員の氏名及び経歴 …
2021年6月28日
事業所の吸収分割等に伴う事務の簡素化について（介護保険最新情報Vol.862） （PDF 177.1 pdf
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６.利用者の推定数 〇 △ ×（※） ７.事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 並びにサービス提供責任者の氏名、生年月 日、住所及び経歴 〇…
2021年8月9日
平成30年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.1）（問135参照） （PDF 438.2KB） pdf
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五の二 利用者の推定数 - - 六 事業所の管理者及びサービス提供責任者の氏名、生 年月日、住所及び経歴 六 事業所の管理者及びサービス提供責任者（…
2021年10月29日
参考様式 インフルエンザ・感染症胃腸炎発生時における経過記録表 （Excel 36.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
区分 人数（定数） 実人員 2022/1/22 2022/1/23 2022/1/24 2022/1/25 2022/1/26 2022/1/27 2…
