代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 …
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2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月27日
（別紙2，3-2，50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 62.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 (郵便番号 …
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 (郵便番…
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 (郵便番…
2024年3月27日
（別紙1-4-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 45.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 (郵便番…
2022年3月25日
推薦依頼書 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表職氏名： 推 薦 依 頼 書 下記の者について、 年度の下記研修を受講させた…
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名称 代表者職氏名 判定結果に係る正当な理由について、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所番…
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人名称 代表者職氏名 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 居宅介護支援事業所名 事業所所在地 開設法人名 居宅…
2022年9月29日
介護給付費算定に関する届出書 （Excel 39.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 (郵…
2022年9月29日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 34.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 (郵便番…
2021年8月9日
様式2-2 火災発生報告書(個票) （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ …
2021年8月9日
様式1-2 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第2報) （Word 26.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 eq \o\ad(発生日時, )発…
2021年8月9日
様式1-1 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第1報) （Word 31.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ …
2021年8月9日
様式2-1 火災発生報告書(総括表) （Word 27.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 事案概要 発生日時 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分 出…
2021年8月9日
令和2年度新型コロナウイルス感染症の影響による地域密着型サービス外部評価の実施や延期ができないことに word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者職氏名 令和2年度新型コロナウイルス感染症の影響による地域密着型サービス外部評価の…
2021年8月9日
様式1-3 事故発生報告書 （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ …
2021年8月9日
様式3 入所者の行方不明に係る報告書【発生・発見】 （Word 30.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ …
