期間が1月を超えると見込まれるもの等） 発生（発見）から24時間以内に第一報を報告 さらに、発生（発見）から1週間以内に第二報を報告 …
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2025年7月10日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 232.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
プ等加算相当の加算の見込額［円］ 月額賃金要件Ⅱ キャリアパス 要件Ⅳ 令和７年度内の区分変更後に 算定した加算区分 加算の総額 ［円］ 加算Ⅳ相当の加…
2025年7月10日
記入例 （Excel 385.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
について、賃金改善の見込額の３分の２以上を、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ）に充てられる計画になっていること …
2025年7月10日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 380.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
について、賃金改善の見込額の３分の２以上を、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ）に充てられる計画になっていること …
2025年7月10日
記入例 （Excel 238.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
プ等加算相当の加算の見込額［円］ 月額賃金要件Ⅱ キャリアパス 要件Ⅳ 令和７年度内の区分変更後に 算定した加算区分 加算の総額 ［円］ 加算Ⅳ相当の加…
2025年2月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護報酬の総単位数の見込額に 基づく営業計画・賃金計画を策定した上で試算する等の適切な方法により算出し、賃金改 善額を算出することとしても差し支えない。 …
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
続して算定する場合に見込まれる加算額 と、令和６年度の処遇改善加算及び旧３加算の加算額（処遇改善計画書にお いては加算の見込額をいう。）を比較して増加した額…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護報酬総単位数として見込まれる単位数を、前年７月から12月までの６か月間の介護報酬総単位数（処遇改善加算等の各種加算減算を含む。）を６で除するなどの適切な方法に…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
続して算定する場合に見込まれる加算額 と、令和６年度の処遇改善加算及び旧３加算の加算額（処遇改善計画書にお いては加算の見込額をいう。）を比較して増加した額…
2025年3月10日
特別な事情に係る届出書 （Excel 25.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
及び賃金水準の改善の見込み …
2025年3月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護報酬の総単位数の見込額に 基づく営業計画・賃金計画を策定した上で試算する等の適切な方法により算出し、賃金改 善額を算出することとしても差し支えない。 …
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
［入所（利用）定員（見込）数等 名］ 職 種 勤務 形態 氏 名 第1週 第2週 第3週 第4…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護報酬総単位数として見込まれる単位数を、前年７月から12月までの６か月間の介護報酬総単位数（処遇改善加算等の各種加算減算を含む。）を６で除するなどの適切な方法に…
2024年7月17日
介護・医療連携推進会議の概要 （Word 17.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
概要 １ 設置見込み時期 開設後○か月後を予定 ２ 構成員（予定） （内訳） 分野 人数 状況 利用者又は利用者の家族 名 地域の医療…
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
、相当数の者の入居が見込まれること。 (2) 資金の確保等 初期総投資額の積算に当たっては、開設に際して必要となる次に掲げる費用等を詳細に検 討し…
2024年3月6日
参考様式9 誓約書 （Excel 24.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより市町村長が当該申請者に当該検査が行われた日から十日以内に特定の日を通知した場合における当該…
2024年5月17日
岐阜市介護保険施設等における事故・事件発生時の報告取扱い基準 （PDF 341.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
が1月を超え ると見込まれるもの等） ・発生（発見）から24 時間以内に 第一報を報告 ・さらに、発生（発見）から1週間 以内に第二報を報告 …
2021年8月9日
様式1-1 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第1報) （Word 31.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
年 月 日 退院見込： 頃） □入院外 eq \o\ad(発生場所, )発生場所 □居室 □廊下 □食堂等ホール □トイレ…
2021年8月9日
様式1-3 事故発生報告書 （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
月 日 退院見込： 頃） □入院外 eq \o\ad(発生場所, )発生場所 □居室 □廊下 □食堂等ホール □トイレ…
2021年8月9日
様式3 入所者の行方不明に係る報告書【発生・発見】 （Word 30.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
月 日 退院見込： 頃） □入院外 □治療の必要性なし 負傷の程度 □骨折（部位： ） □打撲・捻挫・脱臼（部位： …
