1 インフルエンザ様疾患患者発生報告書 （Word 26.8KB） 様式4-2 インフルエンザ様疾患患者死亡報告書 （Word 24.7KB） …
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2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
短期入所療養介護 （病院等（老健以外）) 23 2.6% 1.9% 1.0% 0.0% 1.5% 1.1% 0.0% 0.5% 0.0% 5.1% 4.7% 3…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
期入所療養介護 （病院等（老健以外）) 5.1% 4.7% 3.6% 2.9% 介護医療院 5.1% 4.7% 3.6% 2.9% （介護予防）短期入所…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
入所療養介護 （病院等 （老健以外）) 短期入所療養介護 （病院等（老健以外）) 23 1 一致 28 1111111134 千代田…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
入所療養介護 （病院等 （老健以外）) 短期入所療養介護 （病院等（老健以外）) 23 0 一致 28 …
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
期入所療養介護 （病院等（老健以外）) 5.1% 4.7% 3.6% 2.9% 介護医療院 5.1% 4.7% 3.6% 2.9% （介護予防）短期入所…
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
等により、入居者の急病等緊急時の対応を図ること。 (4) 建物の設計に当たっては、「高齢者が居住する住宅の設計に係る指針」（平成 13 年国土交 通省告…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力内容 入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保 １ あり ２ なし 診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確…
2024年3月27日
（参考資料）令和6年度介護報酬改定における改定事項について【社会保障審議会 介護給付費分科会 第23 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
療機関（③については病院に限る。）を定めることを義務付ける（複数の医療機関を定める ことにより要件を満たすこととしても差し支えないこととする。）。その際、義務…
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の規定を満たす協力病院 医療機関名 医療機関コード …
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療…
2024年5月17日
岐阜市介護保険施設等における事故・事件発生時の報告取扱い基準 （PDF 341.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
（注2）利用者が疾病により死亡したと考えられる場合であっても、死因に疑義が生じる可能性があると きは報告すること。 （注3）「サービス提供中」とは、施設…
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
短期入所療養介護 （病院等（老健以外）)",N16="（介護予防）短期入所療養介護（医療院）"))$N16=""AND(AB16<>"",AB16<>0)0【参…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
短期入所療養介護 （病院等（老健以外）)",N16="（介護予防）短期入所療養介護（医療院）"))$N16=""AND(AB16<>"",AB16<>0)0【参…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
等 4 病院・診療所の使用許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付すること…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 □ ・協定書の写し 13 事業所の種別 □ ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 15 損害賠償責任保険証書の写し 16 誓約書 標準様式６ 17 当…
2024年8月7日
指定等届出について （PDF 128.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
保険医療機関（病院・診療所） 訪問看護・介護予防訪問看護 訪問リハビリテーション・ 介護予防訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導・介…
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、敷地面積も記入すること。 なお…
