紙) 事業開始予定年月日 添付書類 登記事項証明書
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2024年5月21日
様式第28号 老人ホーム設置認可申請書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年5月21日
様式第32号 老人ホーム廃止（休止）認可申請書 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
日 休止の予定期間 (別紙) 入所者の措置 廃止する場合はその定款 (別紙) 添付書類 入所者の措置状況の明細書
2024年7月17日
介護・医療連携推進会議の概要 （Word 17.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
開設後○か月後を予定 ２ 構成員（予定） （内訳） 分野 人数 状況 利用者又は利用者の家族 名 地域の医療関係者 名 地域住民の代…
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
します。 着工予定日 施工事業者名 添付書類 １ 改修する住宅が所有者以外の場合は、承諾書（家屋所有者の押印） ２ 介護保…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
用計画 ⑦入所者の予定数 ⑧施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑨運営規程 ⑩入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑪当該申請に係る事業…
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
利用計画 入所者の予定数 施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 運営規程 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 当該申請に係る事業に係る従…
2021年6月14日
受講票 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 集団指導講習会
名 ※参加予定人数を把握したいので、本票を令和２年２月５日（水）までにファックス等で提出ください。また、会場の都合上参加者は１事業所につき１名までとし…
2021年6月14日
受講票 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 集団指導講習会
※参加予定人数を把握したいので、本票を令和元年6月28日（金）までにファックス等で提出ください。また、会場の都合上参加者は１施設につき２名 以内と…
2021年7月5日
岐阜市認定調査員連絡票 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
） 調査当日立会い予定者 立会希望 □ 有 ・ □ 無 氏名 （本人との関係 ） 認定調査の日程について（平日の月曜…
2021年6月28日
申込書 （Word 45.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和2年度 事業者の皆様へのお知らせ
は講師として従事する予定 １ 認知症介護実践者研修 ２ 認知症介護実践リーダー研修 0000３ 認知症介護実務者研修基礎課程 ４ 認知症…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設設置予定者 住 所 氏 名 有料老人ホーム事前協議書…
2021年7月5日
有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
称 設置予定地 設置しようとする者の氏名及び住所又は名称及び所在地 事業開始の予定年月日 設置の管理者の氏名及び住所 …
2021年8月9日
様式2-2 火災発生報告書(個票) （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
今後の対応予定 損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定
2021年8月9日
様式1-3 事故発生報告書 （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
今後の対応予定 損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定
2021年8月9日
様式2-1 火災発生報告書(総括表) （Word 27.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
今後の対応予定 損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定
2021年8月9日
様式1-2 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第2報) （Word 26.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定 再発防止策 事故の原因 利用者個人への対応 事業所全体での…
2021年8月9日
様式3 入所者の行方不明に係る報告書【発生・発見】 （Word 30.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
今後の対応予定 損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定
