目を○で囲むこと 入所者等の行方不明に係る報告書【発生・発見】 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …
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2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 3 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設備の 概要 ⑦入所者の推定数 ⑧施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑨運営規程 ⑩入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑪当該申請に…
2024年3月26日
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 21.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
着型介護老人福祉施設入所者生活介護 1 指定申請書(様式第2号) 2 付表６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事…
2024年5月21日
様式第32号 老人ホーム廃止（休止）認可申請書 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
間 (別紙) 入所者の措置 廃止する場合はその定款 (別紙) 添付書類 入所者の措置状況の明細書
2021年6月22日
（地域密着型）介護老人福祉施設 （Word 24.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
人 ・入所者 人（うち岐阜市内入所者 人） ・入所者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5…
2021年6月22日
介護医療院 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
員 人 入所者 人（うち岐阜市内入所者 人） 入所者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 …
2021年6月22日
介護老人保健施設 （Word 23.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
員 人 入所者 人（うち岐阜市内入所者 人） 入所者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 …
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護医療院 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合の利用計画 入所者の予定数 施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 運営規程 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 当該申請に係る事業…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人福祉施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設備 の概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑧運営規程 ⑨入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑩当該申請に…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人保健施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
場合の利用計画 ⑦入所者の予定数 ⑧施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑨運営規程 ⑩入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑪当該申請に…
2021年7月5日
有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
5 市場調査等による入所者の見込みを記載した書類 6 職員の配置計画 7 老人福祉法第29条第9項に規定する前払金、利用料その他入居者の費用負担の額…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所生活介護 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
特別養護老人ホームの入所者の 定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該申請に 係る事業の開始時の利用者の推定数 ⑥事業所の管理者の氏…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所療養介護 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
における入院患者又は入所者の定員 ⑥事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑦運営規程 ⑧利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑨当該申請に…
2021年7月5日
有料老人ホーム事業変更(休止・廃止)届 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
合は、廃止後における入所者の処遇の方針を添付すること。
2022年3月25日
変更届出書（様式第6号） （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
利用者、入所者又は入院患者の定員 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 福祉用具の保管・消毒方法（委託し…
2022年2月25日
電子メールアドレス連絡票 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援 居宅介護支援 施設サービス 介護老人福祉施設 ・ 介護老人保健施…
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
着型介護老人福祉施設入所者生活介護 eq \o\ad(あり, )あり eq \o\ad(なし, )なし 併設・隣接 看護小規模多機能型居…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の規定により特定生活入所者生活介護事業者の指定を受ける有料老人ホームにあっては、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」を遵守すること。 …
