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ンターまたは選択した介護予防支援事業所の介護支援専門員が作成します。 　要介護1から要介護5の方は、選択した居宅介護支援事業所の介護支援専門員が作成します。 …

険者番号 □上記の介護予防支援事業所（地域包括支援センター）と包括的契約し、今後事業所からの報告により計画を作成 依頼することを届け出ます。 □包括的委託…

付表11 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 事　業　所 法人番号 …

者確認欄 □上記の介護予防支援事業所（地域包括支援センター）と包括的契約し、今後事業所からの報告により計画を作成 依頼することを届け出ます。 　　　令和　…

密着型も含む）及び「介護予防支援事業所」を含みます（例：訪問介護と介護予防訪問介護の指定を受けている場合は「2事業所」と数えます）。また、事業所等の数には「みな…

サービ ス事業所、介護予防支援事業所、地域密着型サービス事業所及び地域密着型介 護予防サービス事業所（以下「事業所・施設」という。）から届出を求める項 目…

予防支援事業者 介護予防支援事業所名 介護予防支援事業所の所在地 〒 電話番号 ( ) 介護予防支援を受託する居宅介護…

別紙④：　介護予防支援事業所向け （該当に○） [別紙① ] （別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険…

サー ビス事業所、介護予防支援事業所、地域密着型サービス事業所及び地域密着 型介護予防サービス事業所（以下「事業所・施設」という。）から届出を求 める項目…

（ケアマネ事業所）、介護予防支援事業所（地域包括支援センター） （３）ケアプランの位置づけ 要介護者等はケアプラン作成の依頼の旨を市町村にあらかじめ届け出た…

所 指定介護予防支援事業所 指定申請書 …

同一敷地内にある指定介護予防支援事業所の職務と兼務をしても差し支えない。 ３名以上 ３名以上 ２名以上 常勤・非常勤 各１名以上 （３）利用者に関する情…

載すること。ただし、介護予防支援事業所（地域包括支援セン ター）での介護予防支援において、介護支援専門員番号を記載で きない場合には記載は不要であること。 …

予防支援の充実 ○介護予防支援事業所が居宅介護支援事業所に外部委託を行いやすい環境の整備を進める観点から、介護予防支援事業 所が委託する個々のケアプランにつ…

ビ ス事業所と指定介護予防支援事業所が併設されている場合、指定相当訪問型サー ビス事業所の管理者と指定介護予防支援事業所の管理者を兼務している者は、そ の…

宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所（以下「居 宅介護支援事業所等」という。）に対してリハビリテーションのサービスが必要である 旨を指示すること。 …

ｳ 居宅介護／介護予防 支援事業所番号 9 0 7 0 0 0 0 1 1 0 介護 一郎 生年月日 性別 要支援・要介護状態区分等 …