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作成日 令和 年 月 日 令和　　　年 …

作成日 令和 年 月 日 令和　　　年 …

訓練計画書）にある「作成日」、「要介護度」、 「障害高齢者の日常生活自立度」、「認知症高齢者の日常生活自立度」、「健康状 態・経過（病名及び合併症に限る。）…

 年   月   日作成日 □初回 □変更     年   月   日 生年月日      年   月   日  性別 男・女 計画作成者 要介護度 …

年 月　 日 作成日 令和 年 月 日 被保険者 氏名 要介護認定 （該当に○） 要支援 要介護 所属事業…

年 月　 日 作成日 令和 年 月 日 被保険者 氏名 要介護認定 （該当に○） 要支援 要介護 所属事業…

名 殿 作成日 /　　　　　　　/ 自立した日常生活の 阻害要因 (心身の状態、環境等) ① ② ③ 利用者及び家族の 生活に対する…

　　　　　　　　殿 作成日　　　　/　　　　　/　　　　　　　 短期目標 （期間） 援助内容 結果 ※２ コメント （効果が認められたもの/見直しを要する…

。 別紙様式３ 作成日：令和　　年　　月　　日 前回作成日：令和　　年　　月　　日 初回作成日：令和　　年　　月　　日 機能訓練実施上の留意事項（開始前・…

。 別紙様式３ 作成日：令和　　年　　月　　日 前回作成日：令和　　年　　月　　日 初回作成日：令和　　年　　月　　日 機能訓練実施上の留意事項（開始前・…

類 作成日 令和２年 月 日 実践事例報告のタイトル 都道府県指定都市名 所属 氏名 １．この事例を取り上…

の場面 利用者名 作成日 ① ③ ④ ⑥ 現在　※２ 要因※３ 改善/維持の可能性※４ 備考（状況・支援内容等） 生活全般の解決すべき課題 （ニーズ…

初回居宅サービス計画作成日 年 月 日 認定日 年 月 日 認定の有効期間 年 月 日 ～ 年 月 日 …

お、本マニュアルは、作成日時点の知見を基に作成したものであり､今後 の新型コロナウイルス感染症に関する知見の集積や地域における取組状況等を 踏まえて、随時、…

ＦＡＸ 自己評価作成日 年　　月　　日 運営推進会議開催日 年　　月　　日 提出書類 □にチェックを入れてください 事業所自己評価表（別紙２－２） …

ＦＡＸ 自己評価作成日 年　　月　　日 介護・医療連携推進会議開催日 年　　月　　日 提出書類 □にチェックを入れてください 自己評価・外部評価評価表…

計画作成日 氏名 殿 男 女 明・大・昭・平 年 月 日生（ 歳） 記入者名 医 師 名 看護師名 排…

作成日　　平成　　年　　月　　日 【事業所概要（事業所記入）】 事業所番号 法人名 事業所名 所在地 自己評価作成日…

ＦＡＸ 自己評価作成日 年　　月　　日 運営推進会議開催日 年　　月　　日 提出書類 □にチェックを入れてください □ 従業者等自己評価（別紙３－１）…