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2026年4月10日

意向調査書 (Excel 32.0KB) excel

話番号 担当者名 担当者連絡先 (部署・電話番号) 施設種別 □特別養護老人ホーム □地域密着型介護老人福祉施設 …

2026年3月27日

岐阜市認定調査員連絡票(記入例) (PDF 211.3KB) pdf

代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 岐阜市司町40―1 被保険者の居住場所 (調査場所) ※住民票…

2026年3月27日

岐阜市認定調査員連絡票 (PDF 130.5KB) pdf

代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 被保険者の居住場所 (調査場所) ※住民票住所と異なる場合は…

2025年7月4日

「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」 に関するQ&A(事例集)  pdf

お、委託先の事業者の担当者名、責任者名等については、当該本人の個人 情報になりますので、それらを公表等する場合には、本人の同意を得るなどの 対応も必要になり…

2024年8月22日

調査票 (Excel 31.5KB) excel

法人名 担当者名 電話番号 メールアドレス ※本調査は来年度の予算取りのために必要な資料となりますのでご協力ください。 …

2024年8月22日

調査票 (Excel 13.9KB) excel

担当者名 電話番号 メールアドレス …

2022年9月29日

特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) (Excel 40.5KB) excel

当該届出に関する担当者名 居宅介護支援事業所の通常の実施地域 判定期間 平成   年  月  日~令和   年  月  日   全体数 判定期間…

2022年9月29日

<別紙>判定結果に係る正当な理由報告書 (Excel 33.5KB) excel

当該届出に関する担当者名 判定結果が80%を超えたサービス種類 紹介率最高法人の割合が80%を超えて、下記正当な理由に該当する場合は、本報告書及び添…

2021年8月4日

介護給付費記入例 (PDF 111.6KB) pdf

元 年 5月 1日 担当者名 被保険者名 (カタカナ) ※ 「被保険者名」欄は、カタカナで記入してください。 ※ 「申立事由コード」欄は別添コード表を参…

2021年6月30日

(別添2)様式 (PDF 1.9MB) pdf

歳) 記入担当者名 褥瘡の有無 1.現在 なし あり(仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他( )) 褥…

2021年6月30日

(別添4-2)様式 (PDF 1.3MB) pdf

歳) 記入担当者名 褥瘡の有無 1.現在 なし あり(仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他( )) 褥…

2021年8月4日

介護給付費過誤申立書様式 (Excel 27.5KB) excel

  月   日 担当者名 被保険者番号 被保険者名 サービス提供年月 申立事由コード 申立事由 (カタカナ) 平・令   年   月 平…

2021年8月4日

総合事業費記入例 (PDF 111.9KB) pdf

元 年 5月 1日 担当者名 被保険者名 (カタカナ) ※ 「被保険者名」欄は、カタカナで記入してください。 ※ 「申立事由コード」欄は別添コード表を参…

2021年8月4日

総合事業費過誤申立書様式 (Excel 28.0KB) excel

  月   日 担当者名 被保険者番号 被保険者名 サービス提供年月 申立事由コード 申立事由 (カタカナ) 平・令   年   月 平…

2021年8月18日

介護保険最新情報Vol.540 (PDF 1.9MB) pdf

無 保険会社名・担当者名  TEL 〒 (自賠責共済、任意共済の場合には、自賠責保険、任意保険の各欄に「保険」を「共済」と読み替えてその内容を記載して…

2021年6月18日

質問票 (Word 31.5KB) word

連 絡 先 ・担当者名 ・TEL ・メールアドレス サービス種類 質問内容(何についての質問か具体的に記入してください。) …

2021年8月9日

看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 (Word 36.0KB) word

事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 FAX 自己評価作成日 年  月  日 運営推進会議開催日 年  月  日 提出書類 □にチェック…

2022年2月25日

電子メールアドレス連絡票 (Word 35.0KB) word

地 法人名 担当者名 TEL FAX 電子メール アドレス (※) ※0(ゼロ)とO(オー)、大文字と小文字、ハイフンとアンダーバーの…

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