お、委託先の事業者の担当者名、責任者名等については、当該本人の個人 情報になりますので、それらを公表等する場合には、本人の同意を得るなどの 対応も必要になり…
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2024年12月18日
岐阜市認定調査員連絡票 （PDF 122.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 連 絡 先 氏 名 （本人と…
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力医療機関の 担当者名 ②施設…
2024年8月22日
調査票 （Excel 13.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 岐阜県からのお知らせ
名 担当者名 電話番号 メールアドレス …
2024年8月22日
調査票 （Excel 31.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 岐阜県からのお知らせ
法人名 担当者名 電話番号 メールアドレス ※本調査は来年度の予算取りのために必要な資料となりますのでご協力ください。 …
2022年2月18日
1．被害届 （PDF 62.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
年 月 日 担当者名 電 話 保 有 者 住 所 被保険者番号 事故原因と状況 被 害 者 （被保険者） 加 害 者 生年月日 住 …
2022年2月25日
電子メールアドレス連絡票 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地 法人名 担当者名 ＴＥＬ ＦＡＸ 電子メール アドレス (※) ※０(ゼロ)とO(オー)、大文字と小文字、ハイフンとアンダーバーの…
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
当該届出に関する担当者名 判定結果が８０％を超えたサービス種類 紹介率最高法人の割合が８０％を超えて、下記正当な理由に該当する場合は、本報告書及び添…
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
当該届出に関する担当者名 居宅介護支援事業所の通常の実施地域 判定期間 平成 年 月 日～令和 年 月 日 全体数 判定期間…
2021年8月4日
総合事業費記入例 （PDF 111.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
元 年 ５月 １日 担当者名 被保険者名 （カタカナ） ※ 「被保険者名」欄は、カタカナで記入してください。 ※ 「申立事由コード」欄は別添コード表を参…
2021年6月30日
（別添2）様式 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
歳） 記入担当者名 褥瘡の有無 1.現在 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（ ）） 褥…
2021年6月22日
令和2年度の熱中症予防行動について（依頼） （PDF 388.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和2年度 事業者の皆様へのお知らせ
康課地域保健室 担当者名 福嶋、石橋 十川、松川 TEL 03-5521-8261 03-3595-2190 FAX 03-5580-3596 03…
2021年8月4日
介護給付費過誤申立書様式 （Excel 27.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
月 日 担当者名 被保険者番号 被保険者名 サービス提供年月 申立事由コード 申立事由 （カタカナ） 平・令 年 月 平…
2021年8月4日
総合事業費過誤申立書様式 （Excel 28.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
月 日 担当者名 被保険者番号 被保険者名 サービス提供年月 申立事由コード 申立事由 （カタカナ） 平・令 年 月 平…
2021年8月4日
介護給付費記入例 （PDF 111.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
元 年 ５月 １日 担当者名 被保険者名 （カタカナ） ※ 「被保険者名」欄は、カタカナで記入してください。 ※ 「申立事由コード」欄は別添コード表を参…
2021年6月18日
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 （Word 24.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
介護支援事業所名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 ①届出の理由（該当する種別に○を記入してください） 種 別 説 明 新規に居宅サービス計画を作成…
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 日 運営推進会議開催日 年 月 日 提出書類 □にチェック…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 日 運営推進会議開催日 年 月 日 提出書類 □にチェック…
2021年6月30日
（別添4-2）様式 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
歳） 記入担当者名 褥瘡の有無 1.現在 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（ ）） 褥…
