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発 生 報 告 書【死亡・重症・虐待（含む疑い）】（第1報） 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 【発生（発見）時から24時間以内…

発 生 報 告 書【死亡・重症・虐待（含む疑い）】（第2報） 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　…

さい。被保険者本人が死亡しており、委任できない場合は、申請者と被保険者本人の家族関係等が記載してある官公署が発行した書類をお持ちください。 申告等の手続 市…

フルエンザ様疾患患者死亡報告書,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)インフルエンザ様疾患患者死亡報告書 　　　　　　　年　　月　　日…

設に入所または退所（死亡を含む）した場合、「介護保険住所地特例施設　入所（居）・退所（居）　連絡票」を提出してください。 また、他の市区町村から岐阜市に転入し…

亡くなられた場合は、死亡日が基準日となります。 ※要支援1・2の方は対象ではありません。 ※住所地特例の方は、住所地での申請になります。 申請者 …

衆衛生事故による患者死亡報告書 　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施　設　種　別 施設名　　　　 施設長(…

日） 資格喪失日：死亡・国外転出は死亡（転出）日の翌日、国内転出は他市町村への転出日 資格取得日と資格喪失日が同月の場合、介護保険料はかかりません。 …

医療機関 3人 死亡者 8人 その他 0人 生前解約の状 況 施設側の申し出 0人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 18人 （…

医療機関 0人 死亡者 4人 その他 人 生前解約の状 況 施設側の申し出 人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 人 （解約事由…

医療機関 １人 死亡者 人 その他 人 生前解約の状 況 施設側の申し出 ０人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 ２人 （解約事…

医療機関 ０人 死亡者 ３人 その他 ０人 生前解約の状 況 施設側の申し出 ０人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 ０人 （解…

の内容 一 入居者が死亡したとき 二 設置者が第１６条により本契約を解除したとき 三 入居者が第１７条により本契約を解約又は解除したとき 事業主体か…

医療機関 2人 死亡者 1人 その他 0人 生前解約の状 況 施設側の申し出 0人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 0人 （解…

医療機関 2人 死亡者 0人 その他 0人 生前解約の状 況 施設側の申し出 0人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 4人 （解…

医療機関 0人 死亡者 4人 その他 0人 生前解約の状 況 施設側の申し出 1人 （解約事由の例） 共同生活困難のため 入居者側…

解除の内容 入居者が死亡した場合、入居者又は事業者から解約した場合 事業主体から解約を求める場合 解約条項 入居契約書 第 11条 解約予告期間 3…

療機関 12人 死亡者 8人 その他 人 生前解約の状 況 施設側の申し出 0人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 1人 （解約…

医療機関 1人 死亡者 3人 その他 0人 生前解約の状 況 施設側の申し出 0人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 0人 （解…

医療機関 1人 死亡者 3人 その他 人 生前解約の状況 施設側の申し出 人 17 （解約事由の例） 入居者側の申し出 1人…