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療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

外で、原則、利用者の自己負担となります。しかし、世帯全員が市民税非課税の人や生活保護を受給している人などの場合は、認定を受けると、施設サービスやショートステイで…

費用の全額をいったん自己負担し、申請により後から保険給付分（費用の7～9割）が支払われます。 1年6か月以上滞納すると…保険給付の一部または全部が一時的に差し…

うちの1割から3割は自己負担になります。※対象工事 手すりの取付け 段差の解消 滑りの防止および移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更 引き戸…

の1割、2割、3割の自己負担分の合計額（同じ世帯内に複数の利用者がいる場合には、世帯合計額）が、所得区分ごとに定める上限額を超える場合にその超える額が、払い戻さ…

医療保険と介護保険の自己負担額合計が世帯の限度額を超えた場合、その超えた額が医療保険と介護保険それぞれから按分して支給されます。ただし、自己負担額合計から自己負…

費用の金額をいったん自己負担し、申 請により後から保険給付分（費用の7～9割）※が支払われる支払方法変更の措置（償還払い）や利用者負担 が3割※に引き上げら…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 人件費・消耗品費 食費 1 日 1000 円（朝食 300 円昼食 350 円夕食 350 円）1 …

することになっても、自己負担の上限を超える高額な一時立て替え支払いなどをせずに、一定額 以上の支払いが不要※になります。（※マイナンバーカードによる資格確認で…

た額については、全額自己負担となります。 特定福祉用具等は、その特性と利用者の心身の状況等を考慮せずに使用すると、利用者の自立支援を阻害するおそれがありますの…

算等や超過 部分の自己負担分は計算の対象ではない。 （参考）居宅介護支援事業所を抽出する要件のイメージ 3 ○ まず…

の他の費用は入居者の自己負担） ２ 名称 朝日大学病院 住所 岐阜県岐阜市橋本町 3丁目 23番地 診療科目 外科、整形外科、内科他 協力科目 …

で、生活保護受給者の自己負担分（介護費用の1割）は、原 則、介護扶助として生活保護法により負担され、生活保護受給者の自己負担はあ りません。 一方で、生活…

・訪問診療（医療費は自己負 担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 丹羽歯科医院 住…

（医療その他の費用は自己負担） ２ 名称 世界ちゃんとモゲル丸先生の元気なクリニック 住所 岐阜県岐阜市六条南 2-7-5 診療科目 内科・整形外科…

診療 （医療費は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 丹羽歯科医院 住所 …

の費用は入居者の自己負担。以下同じ。） ２ 名称 あい健康クリニックやすえ 住所 岐阜市鏡島南一丁目６番５号 診療科目 循環器科、健康診断 …

、その 他の費用は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 住所 協力内…

の 費用は入居者の自己負担。） ２ 名称 のぞみクリニック 住所 〒501-8875 岐阜市柳ケ瀬通 1 丁目 31 オアシス柳 ケ瀬 2階 診…

の 費用は入居者の自己負担。） ２ 名称 のぞみクリニック 住所 〒500-8875 岐阜市柳ケ瀬通り１丁目 31 オアシ ス柳ケ瀬 2階 診療…