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費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 2…

対象者 1か月間の負担額が所得区分ごとに定める上限額を超える場合にその超える額が、払い戻されます。 世帯の上限額が15,000円の人 生活保護受給の人 …

世帯の所得状況により負担額が異なります。 夜間養護等（トワイライトステイ） 保護者が、仕事等により平日の夜間又は休日（土曜、春・夏・冬休み等）に不在となる場…

保険と介護保険の自己負担額合計が世帯の限度額を超えた場合、その超えた額が医療保険と介護保険それぞれから按分して支給されます。ただし、自己負担額合計から自己負担限…

合 実績 利用者負担額有無 実績における利用者負担額の発生有無 割合 限度額に占める提供単位数の割合 同一法人区分 支援事業所とサービス事業所の関係…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 食費 朝食 363円、昼食 825円、夕食 715円 光熱水費 27,000円 利用者の個別的…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 10000円 （廊下、階段、屋上、エレベーター等） 食費 42000円 朝食 350円 昼食 450円 …

護保険サービスの自己負担額は含まない。 共益費 月 35,000円 食費 朝食＠400円、昼食＠500円、夕食＠500円 外注費用等から算出 光熱水…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 保守管理、共用部の光熱費等 食費 3食 30日間利用した場合(朝食 259円、昼食 702円、夕食 70…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 ― 食費 1200円×365日÷12ヶ月＝36,500円により計算 光熱水費 共有部利用の水道光熱費…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 共有部の費用 水道光熱費込み TV受信料込み 食費 朝 400円 昼 500円 夕 600円 30日の場…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 食費 (朝 648円＋昼 669円＋夕 669円)×30日 ＝59,616円（軽減税率８％税込） …

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 なし 食費 （朝食 486円、昼食 648円、夕食 670円）×３１日 光熱水費 共用部の維持管理費…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 状況把握・生活相談費として 20,000円から 1,000円(介護度による) 食費 朝 300円、昼 6…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 共用部分の費用・水道光熱費込み・テレビ受信料込み 食費 朝 432円・昼 540円・夕 648円 30日…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 状況把握・生活相談費として 1,000～20,000円 食費 朝 300円、昼 640円、夜 600円 …

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 0 食費 4,5180円/30日 光熱水費 2,0000円 利用者の個別的な選択に よるサービ…

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 施設維持管理費、電気、ガス、水道等 15 食費 ・朝食 300円・昼食 300円・夕食 …

護保険サービスの自己負担額は含まない。 共益費 20,000 食費 48,600 光熱水費 利用者の個別的な選択に よるサービス利用料 …

護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 状況把握・生活相談費として 20,000円から 1,000円(介護度による) 食費 朝 300円、昼 6…