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容 事故の背景要因 改善策 1 医師は、双生児2名（生後2ヶ月）の予防接種の 予約を入力した。看護師Aは、医師が入力した 予防接種予約患者一覧表を確認し…

容 事故の背景要因 改善策 2時10分、患者は癒着胎盤による胎 盤遺残で他院より救急搬送された。 医師は、緊急でO型RBC6単位、AB型 FFPを依頼し…

容 事故の背景要因 改善策 桁間違いの事例 1 病棟内で成人の患者に水痘症例が発生し た。患児（3ヶ月）は原発性免疫不全症候 群であり、水痘の罹患を回…

容 事故の背景要因 改善策 １ 腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛 門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、 ＳＳＩ（Surgical Site I…

容 事故の背景要因 改善策 １ 他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分 ３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当 院に入院となった。入院当…

容 事故の背景要因 改善策 消化器疾患・症状の精査 １ ４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を 受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新 たな…

容 事故の背景要因 改善策 1 パーキンソン病の既往があり、当院神経 内科に通院していた80歳代の患者が吐 血を主訴に緊急入院となった。患者は、 夜間…

が発生した医療機関の改善策などをまとめて示した。 さらに、医療安全情報 No. ８５（２０１３年１２月提供：集計期間２０１０年１月～２０１３年１０月） では…

中には、背景・要因や改善策が未記載 の事例も見受けられるが、医療安全の推進に必要な情報であるため、これらの項目についてもご記載 いただきたい。さらに、要指導…

その分析を 通した改善策が実施され る体制が整備されている か？ ① 発生した事例を、「どの程度（例：月に〇件、年に△件）」 「どこが（例：医療安全…

検を行い、必要となる改善策を検討してもらう 　（アンテナシステムの更新が必要な場合も少なくない） □受信電波強度の測定時において十分な受信電波強度（C/N≧…

容 事故の背景要因 改善策 献立作成 １ 患児には、乳製品アレルギー（微量不可） やピーナッツアレルギー等があり、入院時 よりアレルギー食材を除去した…

容 事故の背景要因 改善策 ラインを外す箇所を誤った事例 1 患者は、内頚静脈からブラッドアクセスカテー テルを挿入されていた。看護師Aは清拭を行う …

理の俯瞰的な評価及び改善策の検討、業務の進捗の管理等） （イ） 医療安全管理部門等の業務の支援（医療安全管理部門等が行う従業者へ の指導及び部署間の調整等…

俯瞰的な評価及 び改善策の検討、業務の進捗の管理等） (イ) 医療安全管理部門等の業務の支援（医療安全管理部門等が行う 従業者への指導及び部署間の調整等…

中には、背景・要因や改善策が未記載の事例も見受けられるが、医療安全の 推進に必要な情報であるため、これらの項目についてもご記載いただきたい。また、一般用医薬品…

者への周知。 ・ 改善策の実施状況の調査、見直し、等。 （3）医療に係る安全管理のための職員研修の開催 ・ 医療安全の基本的な考え方や具体的方策について、…

の状況（報告、分析、改善策の立案及び実施等 (イ) 医療安全管理委員会の業務の状況 (ウ) 医薬品等の安全使用体制の状況（医薬品安全管理責任者の業務等）…

が画像診断 体制の改善策としてあげられている[7, 12]。CT検査を実施する際には、撮影条件、撮影 範囲、撮影回数などの検査方法を放射線診断医が診療放射線…

の上で評価し、必要な改善策を講ずる必要があ る。 （講じなければならない措置） ① 組織的安全管理措置、人的安全管理措置、物理的安全管理措置及…