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2025年10月8日

【別添2】第82回報告書 (PDF 1.9MB) pdf

表)の個別のテーマの検討状況で、「薬剤の施設間等情報伝達に関連 した医療事故」を取り上げ、腫瘍用薬のレジメンの登録を間違えた事例を紹介した。その後、医療安 …

2025年4月4日

【別添2】 再発・類似事例の分析 (PDF 1.7MB) pdf

表)の個別のテーマの検討状況で、「予防接種ワクチンの管理に関 する医療事故」を取り上げた。その後、医療安全情報No.97「肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い」…

2021年12月27日

別添2 (PDF 1.1MB) pdf

表)の個別のテーマの検討状況「食事に関連した医療事故」で、患者 に誤ってアレルギーのある食材を提供した事例を取り上げた。その後、医療安全情報No.69「アレル…

2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について (PDF 1.1MB) pdf

告書「個別のテーマの検討状況」(P131)に一部を掲載)。 画像診断報告書の確認不足 画像検査を行った際、画像診断報告書を確認 しなかったため、想定してい…

2021年6月28日

再発・類似事例の発生状況 (PDF 1.3MB) pdf

告書「個別のテーマの検討状況」で、病理に関連した医療事故を取り上 げ、そのうち第24回報告書では「検体混入」「判定間違い」「検査結果見忘れ/見落とし」に関する…

2021年6月28日

別添2 再発・類似事例の分析 (PDF 1.3MB) pdf

)の「個別のテーマの検討状況」において、「パニック値 の緊急連絡に関連した事例」を取り上げ、発生時間や関連診療科、検査項目および検査値を紹介し、 事例を臨床…

2021年6月28日

空調設備の点検状況等調査結果 (Word 39.0KB) word

3)故障時の対応策の検討状況 今回の指導を受けて、全ての病院において故障時の対応策の確認や検討が行われ、その内容については以下のような回答があった。 ・施設…