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付 所属機関 【特記事項】 立場 氏名 または 名称 有無 「はい」の場合 製薬企業等の名を入力 研究費の受入形態 (その他の場合には具体的な受…

その他特記事項 （指定濫用防止医薬品頻回 購入等防止のため）  購入者の年齢確認方法 □身分証確認 □自己申告等（ ） …

11 特記事項 【支援に繋げる情報提供】 販売を謝絶した等の場合において、ゲートキーパーとしての役割を果たす観点から、支 援・相…

その他 （特記事項） 特になし …

歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名：…

歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名：…

歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名：…

レコードの「レセプト特記事項に「９６」、保険者レコードの「減免区分」 には該当するコード、摘要欄の先頭に「災１」と記録する」こと。 また、「災２と記載する」…

対応可能な時間帯等の特記事項があれば記載する。 多言語音声翻訳機器（言語を入力すると自動で他の言語に翻訳して音声出力するアプリ等）による通訳は含まない。 …

ー や患者聴取後の特記事項を記載 したメモ）と共に、別の薬剤師 にダブルチェックを依頼する。 　3） 確認者は、作成された鑑別書と 作成時に使用した資…

（削除） あれば特記事項（ ） ●その他の留意事項（ ） （削除） …

　　　　） あれば特記事項（　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　 ） ●その他の留意事項 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

） あれば特記事項（ ） ●その他の留意事項 （ …

等があれば、確認欄の特記事項として記載すること。 （６）書類（医薬品等輸入確認情報システムによる申請の場合は、各書類に対応する、 当該システムに係る添付資…

町村） その他特記事項：特に申し出たい事項があればご記入ください。 様式１の記入例 令和５年１月１日 医療通訳ボランティア登録申請書 …

依頼書の「業務内容や特記事項の欄」に、 下記の情報を分かる範囲で具体的に記載してください。 ※内容を確認し、斡旋依頼を受け付けるかの判断材料にもさせていただ…

等があれば、確認欄の特記事項として記載すること。 （６）書類確認終了後、医薬品医療機器等法第 69 条第４項の規定に基づき、必要に応 じて蔵置場所に立入り…

項があれば、確認欄の特記事項として記載 すること。 (2) (1)の規定により確認済みの輸入確認申請書の交付を受けた輸入者が、当初の目 的とは別の目的に…

関 す る 特 記 事 項 が 、 購 入 希 望 者 に わ か る よ う な 措 置 を と っ て…

分からない （特記事項） ３ 判断能力についての意見 □ 契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができる。 □ …