設置年月日 年 月 日 エックス線装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概置 共通 エックス線管容器及び照…
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2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 28.0KB） word
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汚染検査室 設置場所 内部の壁・床等 突起物・くぼみ及び仕上材の目地等のすきまの状況 適・否 表面が平滑 適…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 （Word 16.5KB） word
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ルギー放射線発生装置設置(診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）廃止届出書 様式第25号 （Word 15. word
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用粒子線照射装置）の設置を廃止したので、医療法施行規則第29条第1項の規定により届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) …
2024年4月3日
診療用放射線照射装置廃止届 様式第26号 （Word 16.2KB） word
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療用放射線照射装置の設置を廃止したので、医療法施行規則第29条第1項の規定により届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ―…
2024年4月3日
診療所(助産所)兼任管理許可申請書 様式第12号 （Word 16.9KB） word
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)岐阜市保健所長 開設者 住 所 氏名 電話( ) ― 診療所(助産所)兼任管理許可申…
2024年4月3日
【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 診療所開設許可申請書 診療所の開設の許可を受けたい…
2024年4月3日
助産所開設許可申請書 様式第2号 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 助産所開設許可申請書 助産所の開設の許可を受けたい…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 様式第9号 （Word 15.9KB） word
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院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 開設者が死亡した(失そうの宣告を受けた)ので、医療法第9条第2項の規定により次のとおり届け出ます。 1 名称 …
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 病院(診…
2024年4月3日
診療所(助産所)管理者選任許可申請書 様式第11号 （Word 16.5KB） word
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)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 電話( ) ― 診療所(助産所)管理者選任許可…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 様式第8号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 病院(診療…
2024年4月3日
助産所開設届 様式第7号 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 助産所開設届 助産所を開設したので、医療法第8条の規定…
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 診療所開設届 診療所を開設したので、医療法第8条の…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設届 様式第5号 （Word 18.5KB） word
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)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 病院(診療所・助産所)開設届 年 月 日付…
2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
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電話番号： 開設者氏名 点検者氏名 【 作成にあたっての注意事項 】 下表の項目について点検した結果をもとに、該当する欄にチ…
2022年8月29日
2 歯科技工所開設届出事項変更届 様式第2号 （Word 31.5KB） word
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開設者 住所 氏名 印 …
2022年8月29日
1 歯科技工所開設届 様式第1号 （Word 30.5KB） word
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開設者 住所 氏名 …
2022年12月28日
参考様式：巡回健診等実施計画書 （Word 19.8KB） word
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阜市保健所長 様 開設者住所 開設者氏名 (法人の場合は、主たる事務所の所在地…
2022年12月27日
参考様式：巡回健診等実施計画変更届 （Word 29.5KB） word
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所長 様 開設者住所 開設者氏名 巡回健診等実施計画変更届 下記のとおり巡回健診等実施計画に変更を生じたので、次のと…
