１） 施術者である旨並びに施術者の氏名及び住所（あはき師法第７条第１項第 １号、柔整師法第 24 条第１項第１号関係）及びあはき師の業務の種類（あは き師法…
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2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （PDF 207.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
移動型及び携帯型並びに手術中に使用 する装置の構造 焦点及び患者から2m以上離れて操作できる 可 ・ 不可 携帯型の手持ち撮影を意図する口内法…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用粒子線照射装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並びに照射管から天井、床及び周囲の画壁の外…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （PDF 138.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の 状況を明示すること。 2 診療用粒子線照射装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並びに照射管から天井、床及び周囲の …
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並びに発生管から天井、床及び周…
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （PDF 138.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
階及び下階の室名 並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並びに発生管から天井、 床…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射装置使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設の平面図及び側面図は、照射方向並びに発生管か…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （PDF 185.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射装置使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設の平面図及び側面図は、照射方向 並びに発…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射器具使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設図は、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側ま…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （PDF 184.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射器具使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設図は、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 放射性同位元素装備診療機器使用室図は、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離(メートル)並…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （PDF 138.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 放射性同位元素装備診療機器使用室図は、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離(メート …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
師及び歯科医師の氏名並びに放射線診療が必要とされる資格を有することを証する書類 備考 1 平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （PDF 245.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
師及び歯科医師の氏名並びに放射線 診療が必要とされる資格を有することを証する書類 備考 1 平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
移動型及び携帯型並びに手術中に使用する装置の構造 焦点及び患者から2m以上離れて操作できる 可・不可 携帯型の手持ち撮影を意図する口内法撮影用…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
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回の診察日時及び方法並びに症状の増悪があった場合の対面診療の受診先等）を患者に説明すること。 ・初診の場合には、以下の処方は行わないこと。 ・麻薬…
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、診療日及び診療時間並びに薬剤師の氏名 職種 氏名 担当診療科名 診療日 診療時間 …
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （PDF 179.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
、診療日及び診療時間並びに薬剤 師の氏名 職 種 氏 名 担 当 診 療 科 名 診 療 日 診 療 時 間 …
2024年4月3日
診療所(助産所)兼任管理許可申請書 様式第12号 （PDF 69.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
助産所)相互間の距離並びに連絡に要する時間及び方法 添付書類 1 管理者の医師又は歯科医師の免許証及び臨床研修修了登録証又は助産師免許証の写し …
2024年4月3日
診療所(助産所)兼任管理許可申請書 様式第12号 （Word 16.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
助産所)相互間の距離並びに連絡に要する時間及び方法 添付書類 1 管理者の医師又は歯科医師の免許証及び臨床研修修了登録証又は助産師免許証の写し 2 現…
