構造設備の概要及び平面図 変更前後の平面図及び周囲の見取図 （変更部分を赤枠等で明示してください。） 敷地の面積及び平面図…
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2025年7月1日
施術所(様式)｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
び原本 構造設備の概要及び平面図 施術所としての区画を（赤色や蛍光ペン等で）示し、寸法・床面積、待合室・施術室・ベッドの配置を記載してください。 施術…
2024年4月8日
歯科技工所(様式)｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
い。） 構造設備の概要及び平面図 周囲の見取図 注意事項 ※1 構造設備基準（歯科技工士法施行規則第13条の2）を厳守してください。 ※2 平面図には…
2024年4月16日
【個人開設】診療所開設届出事項の変更（変更後）（無床）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について
要があります。 構造概要（構造設備・用途・病床数）の変更については、事前にご相談ください。変更後10日以内に届出が必要な主な事項と添付書類 病院(診療所・助産…
2024年4月1日
衛生検査所 検体検査用放射性同位元素の届出（法第20条の4第4項、規則第17条、第17条の2）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
造設備及び予防措置の概要 上記の3.4.の事項を変更しようとする場合 あらかじめ、その旨を記載した届書（様式に規定なし）を提出 検体検査用放射性同位元…
2023年4月18日
【法人開設】診療所開設許可事項変更許可申請（事前に申請が必要）(部屋の用途、敷地や構造の変更等)（無床）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について
必要があります。構造概要（構造設備・用途・病床数）の変更については、申請前にご相談ください。事前に変更許可が必要な主な事項と添付書類 診療所(助産所)開設許可…
2024年9月12日
助産所開設届 様式第7号 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
12 建物の構造概要及び平面図 構造 造 階建 建面積 ｍ2 延面積 ｍ2 建物の一部を使用する場合 造 階建中 階 …
2024年9月12日
助産所開設届 様式第7号 （PDF 76.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
12 建物の構造概要及び平面図 構 造 造 階建 建面積 ｍ2 延面積 ｍ2 建物の一部を使用する場合 造 階建中 …
2024年11月13日
様式第1号 記入例（柔整 開設の場合） （PDF 87.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
５ 構造設備の概要及び平面図（別紙） 個人開設の場合、自宅の住所・個人の氏名 法人開設の場合、主たる事務所の所在地・法人の名称・代表者氏名 記…
2024年11月13日
様式第1号 記入例（あはき 開設 あん摩・マッサージ・指圧、はり、きゅう（すべての場合）） （PDF pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
６ 構造設備の概要及び平面図（別紙） 添付書類 業務に従事する施術者の免許証の写し 注： 開設後１０日以内に届け出なければな…
2024年11月13日
様式第2号 記入例（柔整 住所変更の場合） （PDF 88.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
更の場合は、施術所の概要及び平面図 注： 変更後１０日以内に届け出なければならない 記載例：柔整 住所変更の場合 個人開設の場合、…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
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(年月日・保守点検の概要、保守点検者名)、⑤修理の記録(年月日・修理の概要及び修理者名)等 (H30.6.12医政地発0612第1号・医政経発0612第1号)…
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （PDF 138.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
び 予防措置の 概要 発生管容器の遮蔽 利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含ま ない。)が1／1,000 以下 ・ 超える 照射…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
造設備及び予防措置の概要 線源収納容器の遮蔽 (照射口閉鎖時) 1mの距離における空気カーマ率 70μGy毎時 以下・超える 二次電子ろ過板 有…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （PDF 185.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
備及び予 防措置の概 要 線源収納容器の遮蔽 (照射口閉鎖時) 1mの距離における空気カーマ率 70μGy毎時 以下 ・ 超える 二次電…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
止に関する構造設備の概要 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口の扉、窓等の遮蔽 画壁の外側における実効線量が1mSv／1週間 以下・超える 遮蔽物の構…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （PDF 184.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
る構造設備 の概要 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口の 扉、窓等の遮蔽 画壁の外側における実効線量が1mSv／1週間 以下 ・ 超える …
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （PDF 138.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
備及び予 防措置の概 要 照射管容器の遮蔽 利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含ま ない。)が1／1,000 以下 ・ 超える …
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （PDF 138.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
関する構 造設備の概 要 主要構造部等の構造 耐火構造 ・ 不燃材料 遮 蔽 物 の 構 造 ・ 材 料 ・ 厚 さ 等 …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
止に関する構造設備の概要 主要構造部の構造 耐火構造・不燃材料・その他( ) 準備室、患者待機室、操作室との区画 有・無 使用室…
