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診療所(助産所)管理者選任許可申請書 診療所(助産所)の管理を他の者にさせることについて許可を受けたいので、医療法第 12条第1項ただし書の規定により…

診療所(助産所)管理者選任許可申請書 　診療所(助産所)の管理を他の者にさせることについて許可を受けたいので、医療法第12条第1項ただし書の規定により次のと…

人の名称・所在地、管理者、診療科目等の変更)（無床） ページ番号1019907　 更新日 令和6年4月16日 印…

診療所(助産所)管理者選任許可申請書　様式第11号 開設者（医師）が他の者に管理させようとするとき 事前 診療所(助産所)兼任管理許可申請書　様…

　2.開設者、管理者及び業務に従事する助産師の資格免許証の写し（管理者については、原本も併せて確認しますので、お持ちください。） 　3.敷地の平面図 　…

類 開設者(管理者)の医師、歯科医師免許証の写しとその原本 開設者(管理者)の医師、歯科医師臨床研修修了登録証の写しとその原本 診療に従事する医師、歯…

添付書類 管理者の資格免許証（臨床研修修了登録証も含む）の写し 医療法人の定款の写し（裏面等に、原本と相違ない旨を記載してください。） 敷地の平面図…

もの 医療機関の管理者の変更などの資格証の原本確認・身分証の確認のため、本人の来所が必要な場合 方法 届出を郵送で提出する場合 提出先〒500-8309…

証の写し及び原本（管理者については、身分証についても確認しておりますので、お持ちください。） 構造設備の概要及び平面図 周囲の見取図 注意事項 ※1 構…

算） 管理組織（管理者、指導監督医、精度管理責任者、及び遺伝子関連・染色体検査の精度の確保に係る責任者の異動） 管理者の氏名 精度管理責任者の氏名 遺伝…

を職務とする者（「管理者」という。）の同意書（開設者が自ら管理を行う場合を除く。）、履歴書 資格証の写し(原本持参のこと) 医師以外の者が管理者である場合にあ…

い。） 管理者の住所及び氏名 ※変更内容が分かるもの（戸籍謄(抄)本や運転免許証等）の写し 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科…

－ 　 ☆ ①管理者である医師または歯科医師は常勤となっている。 （法第12条第1項、第2項、法第15条第1項） ②有資格者（医師、看護師等…

注：　1　管理者については住所・氏名を記入し、医師又は歯科医師にあっては免許証及び臨床研修修了登録証の写しを、助産師にあっては免許証の写しを添付すること…

5　管理者 現住所 電話(　　　)　　―　　　　 氏名及び生年月日 　　年　　月　　日生 免許登録年月日 　　年　　　月　　　日 番…

注： 1 管理者については住所・氏名を記入し、医師又は歯科医師にあっては免許証及び 臨床研修修了登録証の写しを、助産師にあっては免許証の写しを添付する…

5 管理者 現 住 所 電話( ) ― 氏名及び生年月日 年 月 日生 免許登録年月日 年 月 日 …

　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 診療用放射線照射装置装備届出書 　下記のとおり診療用放射線照射装置を備えるので、医療法施行規則第…

管理者氏名 診療用放射線照射装置装備届出書 下記のとおり診療用放射線照射装置を備えるので、医療法施…

　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 診療用放射線照射器具装備届出書 　下記のとおり診療用放射線照射器具を備えるので、医療法施行規則第27条第…