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診療所(助産所)管理者選任許可申請書 診療所(助産所)の管理を他の者にさせることについて許可を受けたいので、医療法第 12条第1項ただし書の規定により…

診療所(助産所)管理者選任許可申請書 　診療所(助産所)の管理を他の者にさせることについて許可を受けたいので、医療法第12条第1項ただし書の規定により次のと…

人の名称・所在地、管理者、診療科目等の変更)（無床） ページ番号1019907　 更新日 令和6年4月16日 印…

診療所(助産所)管理者選任許可申請書　様式第11号 開設者（医師）が他の者に管理させようとするとき 事前 診療所(助産所)兼任管理許可申請書　様…

　2.開設者、管理者及び業務に従事する助産師の資格免許証の写し（管理者については、原本も併せて確認しますので、お持ちください。） 　3.敷地の平面図 　…

添付書類 管理者の資格免許証（臨床研修修了登録証も含む）の写し 医療法人の定款の写し（裏面等に、原本と相違ない旨を記載してください。） 敷地の平面図…

類 開設者(管理者)の医師、歯科医師免許証の写しとその原本 開設者(管理者)の医師、歯科医師臨床研修修了登録証の写しとその原本 診療に従事する医師、歯…

もの 医療機関の管理者の変更などの資格証の原本確認・身分証の確認のため、本人の来所が必要な場合 方法 届出を郵送で提出する場合 提出先〒500-8309…

証の写し及び原本（管理者については、身分証についても確認しておりますので、お持ちください。） 構造設備の概要及び平面図 周囲の見取図 注意事項 ※1 構…

算） 管理組織（管理者、指導監督医、精度管理責任者、及び遺伝子関連・染色体検査の精度の確保に係る責任者の異動） 管理者の氏名 精度管理責任者の氏名 遺伝…

を職務とする者（「管理者」という。）の同意書（開設者が自ら管理を行う場合を除く。）、履歴書 資格証の写し(原本持参のこと) 医師以外の者が管理者である場合にあ…

い。） 管理者の住所及び氏名 ※変更内容が分かるもの（戸籍謄(抄)本や運転免許証等）の写し 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科…

　 ☆ ①管理者である医師または歯科医師は常勤となっている。 （法第12条第1項、第2項、法第15条第1項） ②有資格者（医…

　 ☆ ①管理者である助産師は常勤となっている。 （法第12条第1項、第2項、法第15条第2項） ②有資格者（助産師等）を採…

管理者氏名 診療用放射性同位元素使用器具 診 療 用 放 射 性…

所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素使用器具 　　　　　　　　診療用放射性同位元素　　　廃止…

管理者氏名 診療用放射性同位元素使用器具 診 療 用 放 射 性…

所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素使用器具 　　　　　　　　診療用放射性同位元素　　　　廃…

管理者氏名 診療用高エネルギー放射線発生装置 診 療 用 粒 子…

所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用高エネルギー放射線発生装置 　　　　　　　　診療用粒子線照射装置 　…