条関係） 検 査 結 果 の 届 出 書 年 月 日 （あて先）岐阜市保健所長 …
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2024年7月1日
診療所・助産所に関する申請・届出様式、自主点検表等 html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
記の申請書の他に検査結果の届出書を添付して下さい。 入院・入所施設を有する診療所・助産所の施設を使用するとき ※診療所は22,000円、助産所は16,0…
2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
項目について点検した結果をもとに、該当する欄にチェック印を入れてください。 ○：良い（できている） △：概ね良い（だいたいできている） …
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （PDF 151.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階…
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 診療用粒子線照射装置使用室の平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の…
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （PDF 151.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 診療用粒子線照射装置使用室の平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 24.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 診療用放射線照射装置使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設の平面図及び側面図には、隣接室名、上…
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 エックス線診療室の平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示…
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2…
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （PDF 205.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 …
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 20.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2…
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （PDF 149.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 …
2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 28.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 3 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備える場合は、使用する医師及び歯科医師の氏名並びに放射線診療が必要と…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （PDF 278.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 3 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備える場合は、使用する医師及び歯科医師の氏名並びに放射線 診療が…
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （PDF 228.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 エックス線診療室の平面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （PDF 206.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 放射線量測定結果報告書又はしゃへい計算書 備考 1 診療用放射線照射装置使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設の平面図及び側面図には、隣接室…
