イ 出張に応じる施術者名 ウ 出張に対応する時間等（午前、午後の別を含む） エ 往療と表記すること オ 「訪問施術の実…
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2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （PDF 138.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
項 製 作 者 名 型 式 定格出力 電 子 線 MeV エ ッ ク ス 線 MeV 台 数 台 …
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
に関する事項 製作者名 型式 定格出力 電子線 MeV エックス線 MeV 台数 台 …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （PDF 78.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
託した廃棄 業者名等 備考 廃止後 30日以内に措置を講じ、届け出なければならない。
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
方法、委託した廃棄業者名等 備考 廃止後30日以内に措置を講じ、届け出なければならない。
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （PDF 138.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
射装置 製 作 者 名 型 式 台 数 台 放 射 性 同 位 元 素 の 種 類 放射性同位元素の数量(Bq) …
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
照射装置 製作者名 型式 台数 台 放射性同位元素の種類 放射性同位元素の数量(Bq) 放射性同位元…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （PDF 185.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
項 製 作 者 名 型 式 個 数 個 装備する放射性同位元素の種類 装備する放射性同位元素の数量 Bq 診療用…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
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に関する事項 製作者名 型式 台数 台 定格出力 連続 短時間 蓄放電式 kV mA …
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （PDF 207.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
項 製 作 者 名 型 式 台 数 台 定格出力 連 続 短 時 間 蓄 放 電 式 kV …
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
に関する事項 製作者名 型式 定格出力 陽子線 MeV 重イオン線 MeV 台数 台 …
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （PDF 138.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
項 製 作 者 名 型 式 定 格 出 力 陽 子 線 MeV 重 イ オ ン 線 MeV 台 数 …
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
に関する事項 製作者名 型式 個数 個 装備する放射性同位元素の種類 装備する放射性同位元素の数量 Bq 診療…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
機器名、②製造販売業者名、③型式、④保守点検をする予定の時期・間隔・条件等 (H30.6.12医政地発0612第1号・医政経発0612第1号) …
2025年5月26日
助産所 自主点検表 （Word 61.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
機器名、②製造販売業者名、③型式、④保守点検をする予定の時期・間隔・条件等 (H30.6.12医政地発0612第1号・医政経発0612第1号) …
2024年4月3日
診療用放射線照射装置廃止届 様式第26号 （Word 16.2KB） word
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廃止した装置 製作者名 型式 放射性同位元素の種類 廃止時の放射性同位元素の数量 Bq 廃止した装置の処分方法 …
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）廃止届出書 様式第25号 （PDF 72.4 pdf
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置 製 作 者 名 型 式 廃止後の使用室の用途 備考 廃止後 10日以内に届け出なければならない。
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （PDF 179.0KB） pdf
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5 開設者 名 称 所 在 地 現に他の病院又は診療所 を開設し、管理し、又は 勤務している場合 本施設と同時に病院又…
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
5 開設者 名称 所在地 現に他の病院又は診療所を開設し、管理し、又は勤務している場合 本施設と同時に病院又は診療所を開設し…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置廃止届 様式第26号 （PDF 76.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
置 製 作 者 名 型 式 放射性同位元素の種類 廃 止 時 の 放 射 性 同 位 元 素 の 数 量 Bq…
