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務に従事する施術者の免許証の写し及び原本 構造設備の概要及び平面図 施術所としての区画を（赤色や蛍光ペン等で）示し、寸法・床面積、待合室・施術室・ベッド…

する歯科技工士の資格免許証の写し及び原本（管理者については、身分証についても確認しておりますので、お持ちください。） 構造設備の概要及び平面図 周囲の見取図…

従事する助産師の資格免許証の写し（管理者については、原本も併せて確認しますので、お持ちください。） 　3.敷地の平面図 　4.敷地周囲の見取図 　5.建物…

該医師の承諾書、医師免許証の写し 専ら精度管理を職務とする者（「精度管理責任者」という。）の同意書、履歴書、資格証の写し 遺伝子関連・染色体検査の精度の確保…

戸籍謄(抄)本や運転免許証等）の写し 施設名称 なし 診療科目 なし（麻酔科を標榜する場合は、標榜許可書の写し） （標榜科名につい…

理者 資格免許証の写し 臨床研修修了登録証の写し ※開設者が医療法人の場合は、管理者が医療法人の理事であることを示す書類（議事録等） 原…

該医師の承諾書、医師免許証の写し 精度管理責任者の変更の場合 精度管理責任者の同意書、履歴書、資格証の写し（原本持参のこと） 遺伝子関…

者)の医師、歯科医師免許証の写しとその原本 開設者(管理者)の医師、歯科医師臨床研修修了登録証の写しとその原本 診療に従事する医師、歯科医師免許証の写し …

管理者の資格免許証（臨床研修修了登録証も含む）の写し 医療法人の定款の写し（裏面等に、原本と相違ない旨を記載してください。） 敷地の平面図 建物の…

護師等）採用時は資格免許証を原本で確認し写しを保管している。 （H24.9.24医政医発0924第1号・医政歯発0924第2号） ・医師の資格免許証は、日本…

師等）を採用時は資格免許証を原本で確認し写しを保管している。 １－２　嘱託医師【分娩を取り扱う助産所の場合のみ】 〇 △ × － …

あはき又は柔整 の免許を有していない者等（あはき又は柔整等の免許を有しているが当該免許 に係る業以外の行為を提供している者も含み、以下「無資格者」という。）…

の医師又は歯科医師の免許証及び臨床研修修了登録証又は助産師免許証の写し 2　現に管理する診療所（助産所）の開設者が申請者と異なる者であるときは、開設者の承諾書

の医師又は歯科医師の免許証及び臨床研修修了登録証の写し又は助産師免許証の写し

月 日生 免許登録年月日 年 月 日 番 号 第 号 6 分べんを取り扱う場合の嘱託医師等 嘱託医師又は 病院…

年　　月　　日生 免許登録年月日 　　年　　　月　　　日 番号 第　　　　　　号 6　分べんを取り扱う場合の嘱託医師等 嘱託医師又は 病院・診…

月 日生 免許登録年月日 年 月 日 番 号 第 号 免 許 証 の 写 し 別添のとおり 7 従業員定員 医…

年　　月　　日生 免許登録年月日 　　　年　　　月　　　日 番号 第　　　　　号 免許証の写し 別添のとおり 7　従業員定員 医師 歯科医…

薬剤師 氏 名 免 許 登 録 年 月 日 登 録 番 号 摘 要 8 その他の従業員…

　薬剤師 氏名 免許登録年月日 登録番号 摘要 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8　その他の従業員数 看…