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社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 0社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 貴事業所の現状等について、下記の項目に回答してくだ…

[Page1] ○次の事業所は、厚生年金保険・健康保険への加入が 法律で義務づけられています。 （強制適用事業所） 社会 保険（厚生年金・健康保険）へ…

合、備考欄に休止期間及び休止理由を記載。 許可証（廃止の場合） 提出部数 正本1部 提出期限 休止・廃止・再開後、30日以内 提出方法 郵送に…

変更届書の「変更前」及び「変更後」欄には、変更のあった役員のみでなく、変更前後の責任役員全員の氏名を記載してください。 店舗管理者または当該店舗で医薬品の…

自主点検表（別紙1）及び研修受講対象者一覧（別紙2）、又は研修終了証の写し 申請者にかかる医師の診断書（精神の機能の障害により業務を適正に行うことができないお…

通様式第2 管理者及び従事者の薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し（原本持参のこと） 【店舗管理者（薬剤師）が再教育研修命令を受けた場合】管理者の再教育研修…

法人にあっては、名称及び代表者の氏名） …

機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号。）に基づく薬局の管理者、店舗販売業の店舗管理者、卸売販売業の医薬品営業所管理者、高…

（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 以下のとおりであることを責任をもって確認しました。 氏名 （生年月…

（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 以下のとおりであることを証明します。 氏名 （生年月日・ 年 …

（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以下のとおりであることを証明します。 氏名 （生年月日・　　　年　　月…

（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 以下のとおりであることを証明します。 氏名 （生年月日・…

（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以下のとおりであることを証明します。 氏名 （生年月日・　　…

（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 以下のとおりであることを責任をもって確認しました。 氏名…

（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以下のとおりであることを責任をもって確認しました。 氏名 （生年月日・…

（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以下のとおりであることを責任をもって確認しました。 氏名 （…

管理医療機器等販売業及び貸与業 　管理医療機器販売業及び貸与業　・　毒物劇物（　　　　　）販売業 店舗において販売する医薬品の区分を記載した書類 要指導医…

名 通常の営業日及び営業時間 相談時及び緊急時の連絡先 電話番号 その他連絡先（電子メールアドレス等） 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無…

常 の 営 業 日 及 び 営 業 時 間 相 談 時 及 び 緊 急 時 の 連 絡 先 電話番号 その他連絡先（電子メールアドレス等） 特…

請書 許可番号及び年月日 店舗又は営業所の名称 店舗若しくは営業所の 所在地又は営業の区域 変更内容 事項 変更前 変更後 …