本文へ

登録販売者氏名 受講年月日 受講した研修の実施機関名 研修の受講を 確認した年月日 備考 …

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　 　岐阜市保健所長　　様 　　　 雇主住所　　　　…

年 月 日 岐阜市保健所長 様 雇主住所…

　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師 薬剤師名簿登録番号 第…

（生年月日 年 月 日） 住 所 〒 週当たり勤務時間数 種 別 薬 剤 師 薬剤師名簿登録番号 第 …

年　　　月　　　日　 岐阜市保健所長　　　様 誓　約　書 　薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(昭和３９年 　　　　　　…

様式第４ 年 月 日 岐阜市保健所長 様 誓 約 書 薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業…

許可番号及び年月日 許可番号:　　　　　第　　　　　号 許可年月日：　　　　年　　月　　日 …

可 番 号 及 び 年 月 日 薬局、製造所、 営業所又は店舗 名 称 所 在 地 休止、廃止又は再開の年月日 備 考 …

申請します。 年　　　月　　　日 住　所 氏　名 岐阜市保健所長　　　　殿　　　　　　　　　連絡先電話番号 （注意） １　用紙の大きさは…

します。 年 月 日 住 所 氏 名 岐阜市保健所長 殿 連絡先電話番号 （法人にあつては、…

可 番 号 及 び 年 月 日 薬 局 の 名 称 薬 局 の 所 在 地 変 更 内 容 事 項 変 更 前 変 更 後 …

許可番号及び年月日 薬局の名称 薬局の所在地 変更内容 事項 変更前 変更後 （法人にあつては） 薬事に関する業務に 責任を…

許可番号及び年月日 許 可 番 号 : 第 号 許可年月日： 年 月 日 …

別 許可番号及び年月日 薬局、製造所、 営業所又は店舗 名称 所在地 休止、廃止又は再開の年月日 備考 休　止 上記により、　…

　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師 薬剤師名簿登録番号 第…

（生年月日 年 月 日） 住 所 〒 週当たり勤務時間数 種 別 薬 剤 師 薬剤師名簿登録番号 第 …

又は 登録番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事務所製造所、店舗、 営業所又は事業所 名称 所在地 変 更 内 容 …

年 月 日 （法人にあつては、主たる事務所の所在地） 住 所 （法人にあつて…

別 許可番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事務所、製造所、店舗、 営業所又は事業所 名称 所在地 変更内容 事項 変更前 変更後 …