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県様式第４ 年 月 日 岐阜市保健所長 様 誓 約 書 薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の…

県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業 務 の 種 別 登 録 (許 可 )番 号 及 び 登 録 ( 許 可 ) 年 月 日 …

県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業務の種別 登録(許可)番号及び 登録(許可)年月日 　登録(許可)番号： 登録(許可)年月日： 製造…

開設許可申請書別紙　県様式第11 登記事項証明書（申請者が法人である場合） 6か月以内に発行されたもの 法人の目的に、薬局・医薬品の販売等に関する業務…

取扱責任者の診断書　県様式第1 診断年月日から3か月以内のもの 毒物劇物取扱責任者の宣誓書　県様式第1 毒物劇物取扱責任者の使用関係を証する書類　県共通様…

務を行う体制] 県様式第２ 業務を行う体制 月 6 7 …

票（許可証）返納届　県様式第4 　2.発見した登録票郵送による提出 　詳細は以下のページをご覧ください。 郵送による手続き オンラインによる提出 詳細…

取扱責任者の診断書　県様式第1 診断年月日から3か月以内のもの 毒物劇物取扱責任者の宣誓書　県様式第1 毒物劇物取扱責任者の雇用契約書の写し又は使用関係を…

取扱責任者の診断書　県様式第1 診断年月日から3か月以内のもの 毒物劇物取扱責任者の宣誓書　県様式第1 毒物劇物取扱責任者の雇用契約書の写し又は使用関係を…

県様式第１ 宣 誓 書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 …

県様式第１ 宣誓書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 　　　　　　年…

県様式第１１（薬局開設許可 別紙） 薬 局 の 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月…

県様式第１１（薬局開設許可　別紙） 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 …

取扱責任者の診断書　県様式第1 診断年月日から3か月以内のもの 毒物劇物取扱責任者の宣誓書　県様式第1 毒物劇物取扱責任者の使用関係を証する書類　県共通様…

県様式第１４ 店 舗 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 日） 住 所…

県様式第１４ 店舗 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 …

定販売を行う時間 県様式第２ 薬局（店舗）の名称 業務を行う体制 月 特定販売を行う時間 木 実店舗開店時間 氏 名 氏 名 土 実店…

県様式第１６－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有 ・ 無 …

県様式第１６－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無 特定販売を行う際に使…

県様式第１３－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有 ・ 無 …