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保健所　施設案内 様式 各種様式は、ダウンロードできるよう各手続き案内に掲載しています。 なお、薬機法施行規則で定められた様式により手続きを行っても差し支…

開設許可更新申請書　様式第五 旧許可証 登録販売者に係る一般用医薬品販売業者等の自主点検表（別紙1）及び研修受講対象者一覧（別紙2）、又は研修終了証の写し …

内に提出するもの）（様式第6）（外部リンク） 【薬局】変更の届出（あらかじめ提出するもの）（様式第6）（外部リンク） 【薬局】薬局開設者の氏…

証書換え交付申請書　様式第三 旧許可証 住居表示変更の場合、変更を証する書類として市町村が発行する証明書を添付すること。 提出部数 正本1部 手数…

許可証再交付申請書　様式第四 許可証 （棄損した場合） 提出部数 正本1部 手数料 2,900円 提出方法 郵送による提出 詳細は以下のペー…

止・廃止・再開届書　様式第八 休止の場合、備考欄に休止期間及び休止理由を記載。 許可証（廃止の場合） 提出部数 正本1部 提出期限 休止・廃止・…

取扱処方箋数届書　様式第七 総取扱処方箋数＝（眼科、耳鼻いんこう科、歯科の処方箋）×2/3＋その他の診療科の処方箋数 一日平均取扱処方箋数＝年間の総取…

許可証再交付申請書　様式第四 許可証（棄損した場合） 提出部数 正本1部 手数料 2,900円 提出方法 郵送による提出 詳細は以下のページ…

薬局開設許可申請書　様式第一 薬局の平面図 薬局開設許可申請書別紙　県様式第11 登記事項証明書（申請者が法人である場合） 6か月以内に発行されたも…

造販売業許可申請書　様式第九 申請書の「統括製造販売責任者」の資格の欄は、薬剤師登録番号、登録年月日を記載。 既に薬局開設許可を受けている場合には、薬局…

売業許可更新申請書　様式第十一 旧許可証 申請者に関する医師の診断書（精神の機能の障害により業務を適正に行うことができないおそれがある申請者（法人の場合は、…

剤製造業許可申請書　様式第十二 申請書の「管理者」の資格の欄は、薬剤師登録番号、登録年月日を記載。（管理者は薬局管理者と同一。） 既に薬局開設許可を受け…

造業許可更新申請書　様式第十四 旧許可証 提出部数 正本1部 提出期限 有効期間満了の日の1か月前から2週間前まで （6年毎にその更新を受けなけ…

製造販売承認申請書　様式第二十二(一) 承認を要する製剤（「薬局製剤指針」に示された範囲の製剤）について提出。なお、「一般的名称」の欄は空欄とすること。 製…

局製剤製造販売届書　様式第三十九(一) 製造しようとする品目の一覧表 一覧表は下記の承認を要しない品目のうち、製造販売を行うものの一覧表を添付すること。 …

類 変更届書　様式第六 薬局管理者が兼務しない場合であって、薬局製剤製造販売業の総括製造販売責任者を変更した場合に提出。 薬局に従事する薬剤師等に…

売届出事項変更届書　様式第四十 製造品目廃止により薬局製剤製造販売の届出の内容に変更が生じた場合に提出すること。なお、製造品目の一部を廃止する場合には、薬…

認事項軽微変更届書　様式第二十四(一) 一つの店舗において、複数の承認を有し、それらの承認に共通する事項の軽微な変更の場合には、全ての承認について軽微変更届を…

承認整理届書　通知様式第1（平成18年3月24日付薬食審査発第0324002号） 製造品目の一部又は全部を廃止した場合に提出。 承認書（一部を廃止した…

証書換え交付申請書　様式第三 旧許可証 住居表示変更の場合、変更を証する書類として市町村が発行する証明書を添付すること。 提出部数 正本1部 手数…