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県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業 務 の 種 別 登 録 (許 可 )番 号 及 び 登 録 ( 許 可 ) 年 月 日 …

別記第１７号様式 特定毒物所有品目及び数量届書 登 録 ( 許 可 ) の 失 効 等 の 年 月 日 年 月 …

申請 書に貼付する形式でも差し支えない。 なお、受験申請書の様式及び受験手数料については、都道府県の条 例等により規定する。 （４）合格の…

24 （別紙様式４） 業務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市長又…

23 （別紙様式３） 実務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局…

22 （別紙様式２） 業務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局…

5 （別紙様式５） 実務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市…

等による受講者参加型の能動的学習 受講対象 １年以上２年未満の実務・業務経験で店舗・区域管理者になろ うとする者（２年以上の実務・業務経験を有する者も受…

等の企画・運営、実施形式、内容、時間数、修 了証交付等に関する実施要領を定めること。 ・ 研修実施機関は、研修の実施方法、実績等の情報を公表すること等に …

様式第一 薬 局 開 設 許 可 申 請 書 薬 局 の 名 称 薬 局 の 所 在 地 〒 薬 局 の 構 造 設 備 の 概 要 調…

様式第九 薬局製剤製造販売業許可申請書 主たる機能を有する事務所の名称 主たる機能を有する事務所の所在地 許 可 の 種 類 薬局製造販売医…

県様式第１４ 店 舗 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 日） 住 所…

参考例 年 月 日 業務（実務）経験被証明者 に係る勤務状況報告書 …

販売を行う時間 県様式第２ 薬局（店舗）の名称 業務を行う体制 月 特定販売を行う時間 木 実店舗開店時間 氏 名 氏 名 土 実店舗…

県様式第１１（薬局開設許可 別紙） 薬 局 の 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月…

県共通様式第２ 使用関係を証する書類 年 月 日 岐阜市保健所長 …

様式第四十 薬局製剤製造販売届出事項変更届書 製 造 販 売 業 の 許 可 の 種 類 製造販売業の許可番号及び年月日 …

様式第七十六 店 舗 販 売 業 許 可 申 請 書 店 舗 の 名 称 店 舗 の 所 在 地 店 舗 の 構 造 設 備 の 概 要 …

様式第八十七（第百六十条関係） 販売業 高度管理医療機器等 許可申請書 …

様式第八十八（第百六十三条関係） 管理医療機器 届書 …