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変　 更　 届 　書 業務の種別 許可番号、認定番号又は 登録番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事務所製造…

変 更 届 書 上記により、変更の届出をします。 年 月 日 （法人にあつては…

休 止 廃 止 届 書 再 開 業 務 の 種 別 許 可 番 号 及 び 年 月 日 薬局、製造所、 営業所又は店舗 名…

休　止 廃　止　届　書 再　開 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局、製造所、 営業所又は店舗 名称 所在地 休止、廃止又は再開…

承 認 整 理 届 書 年 月 日 岐阜市保健所長 様 住 所 氏 名 …

毒物所有品目及び数量届書 登 録 ( 許 可 ) の 失 効 等 の 年 月 日 年 月 日 登 録 ( 許 可…

毒物所有品目及び数量届書 登録(許可)の失効 等の年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 登録(許可)の失効 等の事由 特定毒物の 品目…

様式第１ 承認整理届書 　　　　年　　月　　日　　 岐阜市保健所長　様 住所 氏名 下記の品目については，今後製造するこ…

管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 （ 法 人 に あ っ て は ） 薬 事 に 関 す …

管理医療機器　　　　届書 営業所の名称 営業所の所在地 （法人にあっては） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 管理者 氏名 資…

取扱処方箋数届書 許可番号及び年月日 許可番号:　　　　　第　　　　　号 許可年月日：　　　　年　　月　　日 …

取扱処方箋数届書 許可番号及び年月日 許 可 番 号 : 第 号 …

製造販売届出事項変更届書 製 造 販 売 業 の 許 可 の 種 類 製造販売業の許可番号及び年月日 薬 局 の 名 称 …

製造販売届出事項変更届書 製造販売業の許可の種類 製造販売業の許可番号及び年月日 薬局の名称 薬局の所在地 変更内容 事項 変更前 変更後…

管理者兼務廃止届書 兼務許可番号 許可年月日 第　　 号 年　　　　月　　　　日 廃止年月日 廃止理由 備…

管理者兼務変更届書 兼務許可番号 許可年月日 第　　 号 年　　　　月　　　　日 勤務営業所等 ※主に勤務する営…

販売承認事項軽微変更届書 承 認 番 号 承 認 年 月 日 名 称 一 般 名 称 販 売 名 変 更 内 容 …

販売承認事項軽微変更届書 承認番号 承認年月日 名称 一般名称 販売名 変更内容 事項 変更前 変更後 変更年月日 変更理…

別記第１１号様式の（２） 廃 止 届 業 務 の 種 別 登 録 (許 可 )番 号 及 び 登 録 ( 許 可 ) 年 月 …

別記第１１号様式の（１） 変 更 届 業 務 の 種 別 登 録 (許 可 )番 号 及 び 登 録 ( 許 可 ) 年 月 …