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名称 許可年月日 年 月 日 許 可 番 号 岐阜市 第 号 上記により、医薬品の製造販売業の許可を申請します。 …

の名称 　　　許可年月日　　　　　　年　　月　　日 　　　許可番号　　岐阜市　第　　　　号 上記により、医薬品の製造販売業の許可を申請します。 …

録 票 再 交 付 年 月 日 年 月 日 失 っ た 登 録 票 を 発 見 し た 日 時 年 月 …

失 効 等 の 年 月 日 年 月 日 登 録 ( 許 可 ) の 失 効 等 の 事 由 特 定 毒 物 …

許可)の失効 等の年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 登録(許可)の失効 等の事由 特定毒物の 品目及び数量 上記により、特定…

称： 登録票再交付年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 失った登録票を発見した日時 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 備　　　　考 …

登録販売者の生年月日 年　　　月　　　日 備考 　上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

す。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番…

す。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬…

販 売 者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難に…

す。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売…

た。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番…

た。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬…

た。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在…

た。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売…

す。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在…

　後 変更年月日 年　　　　月　　　　日 変更理由 上記により、兼務の許可に係る変更の届出をします。 　　　　　年　　　月　　　日 …

（生年月日 年 月 日） 住 所 〒 週当たり勤務時間数 種 別 薬 剤 師 薬剤師名簿登録番号 第 …

　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師 薬剤師名簿登録番号 第…

名称 許可年月日 年 月 日 許 可 番 号 第 号 上記により、医薬品の製造販売の…