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許可)の失効 等の年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 登録(許可)の失効 等の事由 特定毒物の 品目及び数量 上記により、特定…

録 票 再 交 付 年 月 日 年 月 日 失 っ た 登 録 票 を 発 見 し た 日 時 年 月 …

称： 登録票再交付年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 失った登録票を発見した日時 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 備　　　　考 …

失 効 等 の 年 月 日 年 月 日 登 録 ( 許 可 ) の 失 効 等 の 事 由 特 定 毒 物 …

登録販売者の生年月日 年　　　月　　　日 備考 　上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

販 売 者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難に…

た。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在…

す。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番…

す。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬…

す。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在…

す。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売…

た。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番…

た。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬…

た。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売…

　後 変更年月日 年　　　　月　　　　日 変更理由 上記により、兼務の許可に係る変更の届出をします。 　　　　　年　　　月　　　日 …

変 更 年 月 日 年 月 日 備 考 上記により、変更の届出をします。 …

名　称： 廃止年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 廃止の日に現に所有する 毒物又は劇物の品名、数量 及び保管又は処理の方法 備　　　　…

変 更 年 月 日 年 月 日 備 考 上記により、毒物劇物の 一 般 農業用品目…

後 変更年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 備　　　　考 上記により、毒物劇物の 一般 農業用品目 特定品目 販売業の登…

該当者 変 更 年 月 日 年 月 日 備 考 上記により、毒物劇物取扱責任者の変更の届出をします。 …