月 日 番号 第 号 6 分べんを取り扱う場合の嘱託医師等 嘱託医師又は 病院・診療所の別 氏名又は名称 住所 嘱託医師…
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2023年2月3日
管理者兼務許可申請書 様式第1号 （Word 46.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
店舗販売業 許可番号 名称 所在地 業務の内容 名称 所在地 兼務する 業務の内容 期間 備考 上記により、兼務の…
2024年4月3日
【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
年 月 日 番号 第 号 8 従業員定員 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 栄養士 診療放射線技師 歯科技…
2024年4月3日
助産所開設許可申請書 様式第2号 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
年 月 日 番号 第 号 7 嘱託医師 現住所 氏名 免許 年 月 日 第 号 承諾書別添のとお…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設届 様式第5号 （Word 18.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
許登録年月日 登録番号 摘要 8 その他の従業員数 看護師 准看護師 診…
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
月 日 番号 第 号 免許証の写し 別添のとおり 7 従業員定員 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 栄養士 …
2024年4月3日
助産所開設届 様式第7号 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
月 日 番号 第 号 6 分べんを取り扱う場合の嘱託医師等 嘱託医師又は 病院・診療所の別 氏名又は名称 住所 嘱託医師…
2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
在 地： 電話番号： 開設者氏名 点検者氏名 【 作成にあたっての注意事項 】 下表の項目について点検した結果をもとに、該…
2024年2月9日
登録票（許可証）返納届 県様式第4 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
別 登録(許可)番号及び 登録(許可)年月日 登録(許可)番号： 登録(許可)年月日： 製造所（営業所、店舗、主た る研究所）の所在地及び名称 …
2024年2月28日
登録販売者制度の取扱い等について（令和5年3月31日薬生発0331第16号厚生労働省医薬・生活衛生局 word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業
者の氏名 登録番号及び登録年月日 登録販売者の本籍地都道府県名 登録販売者の住所 登録販売者の生年月日 年 月 日 備考 …
2024年2月26日
実務従事確認書 通知別紙様式5 （Word 23.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売業の区域 １．実務期間 （ 年 月間） 年 月…
2024年2月26日
業務従事確認書 通知別紙様式4 （Word 23.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売業の区域 業務期間のうち、要…
2024年2月26日
実務従事証明書 通知別紙様式3 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売業の区域 １．実務期間 （ 年 月間） 年 月…
2024年2月26日
業務従事証明書 通知別紙様式2 （Word 25.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売業の区域 業務期間 （ …
2023年2月2日
管理者兼務廃止届書 様式第4号 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
届書 兼務許可番号 許可年月日 第 号 年 月 日 廃止年月日 廃止理由 備考 上記により、…
2023年2月2日
管理者兼務変更届書 様式第5号 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
届書 兼務許可番号 許可年月日 第 号 年 月 日 勤務営業所等 ※主に勤務する営業所に○を付けること…
2023年2月1日
高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 様式第2号 （Word 45.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
第 号該当 登録番号 登録年月日 兼務する管理者の住所 管理しようとする営業所の名称 管理しようとする営業所の所在地 管理しようとする営業所…
2022年12月28日
参考様式：巡回健診等実施計画書 （Word 19.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
所在地 〒 電話番号 管理者氏名 ２健康診断等の項目 １一般健康診断 ２結核健診 ３生活習慣病健診 ４歯科健診 ５予防接種（種類： …
2023年2月1日
高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 様式第2号の2 （Word 46.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
理する営業所等 許可番号 名称 所在地 業務の内容 名称 所在地 兼務する 業務の内容 期間 備考 上記により、兼務の…
2021年9月29日
高度管理医療機器等販売業、貸与業許可申請書 様式第87 （Word 44.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
連絡先電話番号 岐阜市保健所長 様 （注意） １ 用紙の大きさは、A4とすること。 ２ 字は、墨、イン…
