高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 取扱い品目 （１）専用倉庫である別の営業所で保管・管理が必要な医療機器 （２）サンプルのみ（試用を行…
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2023年2月1日
高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 様式第2号 （Word 45.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
2023年2月1日
高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 様式第2号の2 （Word 46.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 兼務する管理者 氏名 住所 管理する営業所等 許可番号 名称 所在地 業務の…
2024年5月28日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 434.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
受又は譲渡の相手方の営業所等の名称・所在地 ３－６ 毒薬・劇薬（医療機器等法） ※取り扱いがある場合 〇 △ × － ☆ ①毒薬は、専用…
2024年2月9日
登録票（許可証）返納届 県様式第4 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
年月日： 製造所（営業所、店舗、主た る研究所）の所在地及び名称 所在地： 名 称： 登録票再交付年月日 年 月 日 失っ…
2023年2月2日
管理者兼務変更届書 様式第5号 （Word 43.0KB） word
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月 日 勤務営業所等 ※主に勤務する営業所に○を付けること 変 更 前 変 更 後 変更年月日 年 月 日 変更理由 …
2021年7月5日
廃止届書 別記第11号様式の(2) （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
年月日： 製造所（営業所、店舗、主た る研究所）の所在地及び名称 所在地： 名 称： 廃止年月日 年 月 日 廃止の日に現…
2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者設置届 別記第8号様式 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
年月日： 製造所（営業所、店舗、事業 場、）の所在地及び名称 所在地： 名 称： 毒物劇物取扱責任者の 住所及び氏名 住 所： 氏 名： 毒物…
2021年7月5日
登録票再交付申請書 別記第13号様式 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
年月日： 製造所（営業所、店舗、主た る研究所）の所在地及び名称 所在地： 名 称： 再交付申請の理由 備 考 上記により、毒物…
2021年7月5日
登録票書換え交付申請書 別記第12号様式 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
年月日： 製造所（営業所、店舗、主た る研究所）の所在地及び名称 所在地： 名 称： 変更内容 事 項 変 更 前 変 更 後 …
2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者変更届 別記第9号様式 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
年月日： 製造所（営業所、店舗、事業 場、）の所在地及び名称 所在地： 名 称： 変更前の毒物劇物取扱責任者の 住所及び氏名 住 所： 氏 名：…
2021年7月5日
変更届書 別記第11号様式の(1) （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
年月日： 製造所（営業所、店舗、主た る研究所）の所在地及び名称 所在地： 名 称： 変更内容 事 項 変 更 前 変 更 後 …
2021年9月24日
許可証書換え交付申請書 様式第三 （Word 36.0KB） word
、製造所、店舗、 営業所又は事業所 名称 所在地 変更内容 事項 変更前 変更後 変更年月日 備考 上記により、許可証の書換…
2021年9月24日
休止・廃止・再開届書 様式第八 （Word 34.0KB） word
薬局、製造所、 営業所又は店舗 名称 所在地 休止、廃止又は再開の年月日 備考 休 止 上記により、 廃 止 の届出をします。 再…
2021年9月24日
許可証再交付申請書 様式第四 （Word 34.0KB） word
、製造所、店舗、 営業所又は事業所 名称 所在地 再交付申請の理由 備考 上記により、許可証の再交付を申請します。 年 …
2021年9月24日
変更届書 様式第六 （Word 41.5KB） word
所製造所、店舗、 営業所又は事業所 名称 所在地 変 更 内 容 事項 変更前 変更後 変更年月日 備考 上記により、変更…
2021年9月29日
医薬品販売業更新許可申請書 様式第七十八 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
年月日 店舗又は営業所の名称 店舗若しくは営業所の 所在地又は営業の区域 変更内容 事項 変更前 変更後 （法人にあつては） …
2021年9月29日
高度管理医療機器等販売業、貸与業許可申請書 様式第87 （Word 44.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
与業 営業所の名称 営業所の所在地 営業所の構造設備の概要 （法人にあっては） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 管…
2021年9月29日
高度管理医療器等販売業、貸与業更新申請書 様式第90 （Word 44.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
番号及び年月日 営業所の名称 営業所の所在地 〒 営業所の構造設備の概要 兼営事業の種類 薬局 ・ 店舗販売業 ・ 卸売販売業 管理医療機…
2021年9月29日
管理医療機器販売業、貸与業届書 様式第88 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 管理医療機器販売業、貸与業に関する手続き
届書 営業所の名称 営業所の所在地 （法人にあっては） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 管理者 氏名 資格 医薬品医…
