☆ ①管理者である医師または歯科医師は常勤となっている。 （法第12条第1項、第2項、法第15条第1項） ②有資格者（医師、看護師等）採用時は…
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2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
線発生装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴 氏名 職種 放射線診療に関する経歴 予定使用…
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.1KB） word
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線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴 氏名 職種 放射線診療に関する経歴 予定…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 24.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴 氏名 職種 放射線診療に関する経歴 予定使用…
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
線照射器具を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴 氏名 職種 放射線診療に関する経歴 予定使用…
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 20.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
人体に対して照射する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴 氏名 職種 放射線診療に関する経歴 予定使用…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 28.0KB） word
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性同位元素を使用する医師、歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴 氏名 職種 放射線診療に関する経歴 予定使用開始年月日 年 …
2024年4月3日
診療所(助産所)管理者選任許可申請書 様式第11号 （Word 16.5KB） word
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者にしようとする者の医師又は歯科医師の免許証及び臨床研修修了登録証の写し又は助産師免許証の写し
2024年4月3日
診療所(助産所)兼任管理許可申請書 様式第12号 （Word 16.9KB） word
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書類 1 管理者の医師又は歯科医師の免許証及び臨床研修修了登録証又は助産師免許証の写し 2 現に管理する診療所（助産所）の開設者が申請者と異なる者であるとき…
2024年4月3日
【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 （Word 22.9KB） word
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8 従業員定員 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 栄養士 診療放射線技師 歯科技工士 歯科衛生士 衛生検査技師 臨床検査技師 …
2024年4月3日
助産所開設許可申請書 様式第2号 （Word 21.2KB） word
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号 7 嘱託医師 現住所 氏名 免許 年 月 日 第 号 承諾書別添のとおり 8 従業員定員 助産師 …
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.4KB） word
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住所・氏名を記入し、医師又は歯科医師にあっては免許証及び臨床研修修了登録証の写しを、助産師にあっては免許証の写しを添付すること。 2 医師、歯科医師、薬…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設届 様式第5号 （Word 18.5KB） word
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6 診療に従事する医師(歯科医師)助産師の氏名 職種 氏名 担当診療科目 診療日 (勤務の日) 診療時間 (勤労時間) …
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （Word 26.0KB） word
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7 従業員定員 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 栄養士 診療放射線技師 歯科技工士 歯科衛生士 衛生検査技師 臨床検査技師 …
2024年4月3日
助産所開設届 様式第7号 （Word 22.1KB） word
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を取り扱う場合の嘱託医師等 嘱託医師又は 病院・診療所の別 氏名又は名称 住所 嘱託医師 病院又は診療所 （医療法施行規則第15条の2…
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
クス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴 氏名 職種 エックス線診療に関する経歴 …
2022年12月28日
参考様式：巡回健診等実施計画書 （Word 19.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
場所及び各場所ごとの医師又は歯科医師である実施責任者の氏名を記した実施計画書（別紙）を添付すること。 ２ 実施計画を変更したときは、変更届を提出すること。 …
2021年9月17日
薬局開設許可申請書 様式第1 （Word 48.5KB） word
の機能の障害に関する医師の診断書を添付すること。 （法人にあつては、主たる事務所の所在地） （法人にあつては、名称及…
2021年9月29日
医薬品販売業更新許可申請書 様式第七十八 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
の機能の障害に関する医師の診断書を添付すること。
2021年9月27日
薬局製剤製造販売業許可申請書 様式第九 （Word 49.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
の機能の障害に関する医師の診断書を添付すること。 ７ 薬局製造販売医薬品の製造販売業にあつては、備考欄にその薬局の開設許可番号及び許可年月日を記載すること。 …
