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紙様式４） 業務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長） …

紙様式５） 実務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長） …

紙様式２） 業務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局開設者又は医薬…

?00業務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 …

紙様式３） 実務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局開設者又は医薬…

?0実務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住…

? 0実務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品…

?0業務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販…

登録番号 又は販売従事登録番号 第　 　　　　 号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 　　 年　　月　　日 (登録販売者試験合格年…

録番号 又は販売従事登録番号 第 号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 年 月 日 (登録販売者…

録番号 又は販売従事登録番号 第 号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 年 月 日 (登録販売者試験合…

登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　　　 号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 年　　月　　日 (登録販売者試験合格年度※1：　　…

更 事 項 従事者の追加 イ 変 更 前 岐阜 太郎、医務 次郎（半盲） ロ 変 更 後 岐阜 太郎、医務 …

式第1号） 業務に従事する施術者の免許証の写し及び原本 構造設備の概要及び平面図 施術所としての区画を（赤色や蛍光ペン等で）示し、寸法・床面積、待合室…

式第2 管理者及び従事者の薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し（原本持参のこと。） 薬局の管理者の再教育研修修了登録証の写し（薬局の管理者が、薬剤師法第8条…

式第2 管理者及び従事者の薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し（原本持参のこと） 【店舗管理者（薬剤師）が再教育研修命令を受けた場合】管理者の再教育研修修了…

者、管理者及び業務に従事する助産師の資格免許証の写し（管理者については、原本も併せて確認しますので、お持ちください。） 　3.敷地の平面図 　4.敷地周囲の…

エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴 氏名 職種 エックス線診療に関する経…

クス 線診療に 従事する 医師、歯 科医師、 診療放射 線技師又 は 診 療 エックス 線技師の 氏名及び エックス 線診療に 関する…

有・無 従事者 有・無 敷地内居住区域及び境界(250μSv／3か月を超えない措置) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3…