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場所 3　変更年月日 　　年　　月　　日 4　変更した事項 ア　変更前 イ　変更後 5　変更理由 注：　1　管理者については住…

所 3 変更年月日 年 月 日 4 変更した事項 ア 変 更 前 イ 変 更 後 5 変 更 理 由 …

　 氏名及び生年月日 　　年　　月　　日生 免許登録年月日 　　　年　　　月　　　日 番号 第　　　　　号 免許証の写し 別添のとおり 7…

氏名及び生年月日 年 月 日生 免許登録年月日 年 月 日 番 号 第 号 免 許 証 の 写 し 別添のとおり …

　 氏名及び生年月日 　　年　　月　　日生 免許登録年月日 　　年　　　月　　　日 番号 第　　　　　　号 6　分べんを取り扱う場合の嘱託医師…

氏名及び生年月日 年 月 日生 免許登録年月日 年 月 日 番 号 第 号 6 分べんを取り扱う場合の嘱託医師…

止(廃止・再開)年月日 　　年　　月　　日 5　休止予定期間 　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日 6　廃止後の診療録(助産録)の保存先 　　…

止(廃止・再開)年月日 年 月 日 5 休止予定期間 年 月 日 から 年 月 日 6 廃止後の診療録(助産録)の保存先 …

踪の宣告を受けた年月日 　　年　　月　　日 5　診療録(助産録)の保存先 　　　保存者 　　　連絡先 　　　保存先住所 注：1　この届出は、戸籍上の…

踪の宣告を受けた年月日 年 月 日 5 診療録(助産録)の保存先 保 存 者 連 絡 先 保存先住所 注：1 …

点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 …

点検年月日 　　年　　月　　日 施設名等 施設名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 …

　 　 設置年月日 年　　　　月　　　　日 エックス線装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 共通 エックス線管容器及び照射筒のろ…

設 置 年 月 日 年 月 日 エ ッ ク ス 線 装 置 の 放 射 線 障 害 の 防 止 に 関 …

予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用粒子線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 照射管容器の遮蔽 利用線錐に対…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用粒子 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の概 要 照…

予定使用開始年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日 診療用高エネルギー放射線発生装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 発生管容…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用高エ ネルギー放 射線発生装 置の放射線 障害の防止 に関する構 造設備及び …

予定使用開始年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 線源収納容器の遮蔽 (…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の概 要…