る定型的な健康診断、予防接種法に掲げられた疾病の予防を目的とした予防接種（予防接種法施行令に規定する対象年齢以外の者に接種する場合も含む）、地方公共団体が直接又…
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2024年4月1日
衛生検査所 検体検査用放射性同位元素の届出（法第20条の4第4項、規則第17条、第17条の2） html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
に関する構造設備及び予防措置の概要 上記の3.4.の事項を変更しようとする場合 あらかじめ、その旨を記載した届書（様式に規定なし）を提出 検体検査用放…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （PDF 278.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
の防止に関 する予防措 置の概要 標 識 有 ・ 無 注意事項の掲示 患 者 有 ・ 無 従事者 有 ・ 無 敷地内居住区域及び境界(…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 28.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
線障害の防止に関する予防措置の概要 管理区域 管理区域の設定 添付書類(平面図)のとおり 管理区域の境界(1.3mSv／3か月を超えない措置) …
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （PDF 149.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
防止に関す る予防措置 の概要 骨塩定 量分析 装置 実効線量が1.3mSv／3か月以下 となるしゃへい物又は間仕切り 有 ・ 無 …
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
に関する構造設備及び予防措置の概置 共通 エックス線管容器及び照射筒のろうえい放射線量 治療用装置 定格管電圧50kV以下 装置の接触可能表面から5c…
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （PDF 228.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
備 及 び 予 防 措 置 の 概 置 共 通 エックス 線管容器 及び照射 筒のろう えい放射 線量 治療用装置 …
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
に関する構造設備及び予防措置の概要 発生管容器のしゃへい 利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含まない。)が1／1,000 以下・超える 照…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （PDF 151.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
構 造設備及び 予防措置の 概要 発生管容器のしゃへい 利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含ま ない。)が1／1,000 以下 ・…
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
に関する構造設備及び予防措置の概要 照射管容器のしゃへい 利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含まない。)が1／1,000 以下・超える 照…
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （PDF 151.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
する構造 設備及び予 防措置の概 要 照射管容器のしゃへい 利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含ま ない。)が1／1,000 以下…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 24.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
に関する構造設備及び予防措置の概要 線源収納容器のしゃへい (照射口閉鎖時) 1mの距離における空気カーマ率 70μGy毎時 以下・超える 二次電…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （PDF 206.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
する構造 設備及び予 防措置の概 要 線源収納容器のしゃへい (照射口閉鎖時) 1mの距離における空気カーマ率 70μGy毎時 以下 ・ …
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
線障害の防止に関する予防措置の概要 管理区域 管理区域の設定 添付書類(平面図)のとおり 管理区域の境界(1.3mSv／3か月を超えない措置) …
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （PDF 205.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
害の防止に 関する予防 措置の概要 管 理 区 域 管理区域の設定 添付書類(平面図)のとおり 管理区域の境界(1.3mSv／3か月を …
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 20.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
線障害の防止に関する予防措置の概要 骨塩定量分析装置 実効線量が1.3mSv／3か月以下となるしゃへい物又は間仕切り 有・無 ガスクロマトグラフ用E…
2022年12月28日
参考様式：巡回健診等実施計画書 （PDF 155.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
４歯科健診 ５予防接種（種類： ） ６その他（ ） ３実施目的 １ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医…
2022年12月28日
参考様式：巡回健診等実施計画書 （Word 19.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
診 ４歯科健診 ５予防接種（種類： ） ６その他（ ） ３実施目的 １ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に…
2021年7月5日
健康サポート薬局 別紙1 （Word 46.0KB） word
ー等の行政機関、介護予防・日常生活支援総合事業の実施者等の地域の連携機関 を薬局利用者に紹介するよう取り組むこと。 ⅳ.上記ⅰ～ⅲに基づき受診勧奨又は紹介を…
2021年7月5日
健康サポート薬局 別紙1 （PDF 208.0KB） pdf
ー等の行政機関、介護予防・日常生活支援総合事業の実施者等の地域の連携機関 を薬局利用者に紹介するよう取り組むこと。 ⅳ.上記ⅰ～ⅲに基づき受診勧奨又…
