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管理者 資格免許証の写し 臨床研修修了登録証の写し ※開設者が医療法人の場合は、管理者が医療法人の理事であることを示す書類（議事録等） …

場合のみ 管理者の資格を有することを証明する書類の写し 原本と相違がないか確認しますので、原本もお持ちください 特定管理医療機器を販売等する場合のみ …

様式第2 管理者の資格を有することを証明する書類の写し 原本と相違がないか確認しますので、原本もお持ちください 営業所の構造設備の主要部分を変更した場…

なります。 ※3 資格免許証・身分証の確認がありますので、郵送での提出はできません。提出部数 正本1部（副本1部※） ※副本をご用意いただければ、届出受理…

括製造販売責任者」の資格の欄は、薬剤師登録番号、登録年月日を記載。 既に薬局開設許可を受けている場合には、薬局の「開設許可番号」及び「許可年月日」を備考欄に記…

申請書の「管理者」の資格の欄は、薬剤師登録番号、登録年月日を記載。（管理者は薬局管理者と同一。） 既に薬局開設許可を受けている場合には、薬局の「開設許可番号」…

様式第2 管理者の資格を有することを証明する書類の写し 原本と相違がないか確認しますので、原本もお持ちください 営業所で取り扱う医療機器のカタ…

務に従事する助産師の資格免許証の写し（管理者については、原本も併せて確認しますので、お持ちください。） 　3.敷地の平面図 　4.敷地周囲の見取図 　5.…

術者 氏 名 資 格 住 所 申 請 者 （ 法 人 に あ っ て は 、 薬 事 に 関 す る 業 …

責任技術者 氏名 資格 住所 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。）の欠格条項 (1) 法第75条第1項の規定によ…

管理者 氏名 資格 医薬品医療機器等法施行規則第162条 第　　項第　　号該当 住所 〒 兼営事業の種類 薬局　・　店舗販売業　・　卸売販売業…

者 氏 名 資格 医薬品医療機器等法施行規則第162条 第 項第 号該当 住 所 〒 兼 営 事 業 の 種 類 薬局…

術者 氏 名 資 格 住 所 申 請 者 （ 法 人 に あ っ て は 、 薬 事 に 関 す る 業 …

責任技術者 氏名 資　格 住所 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。）の欠格条項 (1) 法第75条第1項の規定に…

いて、身分証の確認や資格免許証等の原本確認をしておりますので、本人の来所にご協力ください。 医科に係る開設届を提出される方は、加えて、外来医療計画に係る共同利…

書類 管理者の資格免許証（臨床研修修了登録証も含む）の写し 医療法人の定款の写し（裏面等に、原本と相違ない旨を記載してください。） 敷地の平面図 建…

氏 名 資 格 住 所 申 請 者 （ 法 人 に あ っ て は 、 薬 事 に 関 す る…

を含む。） 氏名 資格 住所 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。）の欠格条項 (1) 法第75条第1項の規定によ…

。） 氏 名 資 格 住 所 申 請 者 （ 法 人 に あ っ て は 、 薬 事 に 関 す る 業 …

を含む。） 氏名 資格 住所 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。）の欠格条項 (1) 法第75条第1項の規定によ…