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2025年4月4日

【別添2】 再発・類似事例の分析 (PDF 1.7MB) pdf

術側を確認し、左右を勘違 いした。 1 記載なし 1 合計 14 ②手術部位のマーキングと確認の状況  手術部位のマーキングと確認の状況について…

2025年2月6日

持分なし医療法人への移行計画の認定制度について (PDF 366.9KB) pdf

療法人制度のよくある勘違い等について解説し たアニメーションを公開しています。 ○認定医療法人制度の短編のアニメーション動画も公開しています。 ・認定医療…

2023年1月13日

【別添2】第71回報告書抽出ページ (PDF 1.8MB) pdf

コネクタ)を保護栓と勘違いして取り付けた 1 その他 2 合計 7  次に、「ラインを外す箇所を誤った事例」の3件について、本来実施すべき外し方と誤って…

2024年10月22日

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2023年報 (PDF 3.2MB) pdf

ため自分が呼ばれたと勘違いした可能性 がある。 ■薬局における改善策 交付時には薬袋に記載されている氏名を患者に見せて確認してもらう。 【患者Xを呼んだ…

2024年10月22日

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書(2024年1月~6月) (PDF 2.5MB) pdf

方医が使 用方法を勘違いしていたことがわかり、マンジャロ皮下注2.5mgアテオスに変更になった。 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書…

2023年3月29日

第28回報告書 (PDF 3.2MB) pdf

2mg1本が1回分と勘違いしたと思われる。 2 ノボラピッド注フレックスタッチが処方され、朝8単位、昼10単位、夕12単位の指示であった。 内服薬の処方…

2021年6月28日

別添1 (PDF 1.2MB) pdf

adenoma と勘違 いしてしまった。 【事例 II-2-③】 皮膚科に入院中の患者に対して、感染巣の有無の精査のために胸腹部 CT 検査を…

2021年6月28日

報告書 (PDF 870.2KB) pdf

を1日3回投与」だと勘違いして指示を出し、患者に投与した。 事 例 2 事例が発生した医療機関の取り組み 処方の際は、記載されている量が1日量か1回量かが…