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５第１項）の認定年月日 　　　　　　　年　　月　　日 ４．不動産の表示（別紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注３） ５．…

築又は取得をした年月日 　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 上記事項は、租税特別措…

築又は取得をした年月日 年 月 日 上記事項は、租税特別措置法第81条の２第●項に該当するものであることを証明します。 番 号 年 月 日 都道府県知…

５第１項）の認定年月日 年 月 日 ４．不動産の表示（別紙） （注３） ５．上記不動産が、租税特別措置法第81条第１項に規定する再編計画に記載された医療機…

いたしました 販売日 　　　　年　　　　月　　　　日 販売日 　　　　年　　　　月　　　　日 販売日 　　　　年　　　　月　　　　日 販売日 　　　　年　　　…

点検年月日 　　年　　月　　日 施設名等 施設名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 …

点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 …

止(廃止・再開)年月日 年 月 日 5 休止予定期間 年 月 日 から 年 月 日 6 廃止後の診療録(助産録)の保存先 …

止(廃止・再開)年月日 　　年　　月　　日 5　休止予定期間 　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日 6　廃止後の診療録(助産録)の保存先 　　…

うの宣告を受けた年月日 年 月 日 5 診療録(助産録)の保存先 保 存 者 連 絡 先 保存先住所 注：1 …

称 　　　許可年月日　　　　　　年　　月　　日 　　　許可番号　　岐阜市　第　　　　号 上記により、医薬品の製造販売業の許可を申請します。 　　…

許可年月日 年 月 日 許 可 番 号 岐阜市 第 号 上記により、医薬品の製造販売業の許可を申請します。 …

止 し た 年 月 日 年 月 日 診療用放射性同位 元素による汚染の 除去に関する措置 措 置 年 月 日 年 月 日 汚染除…

　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 診療用放射性同位元素による汚染の除去に関する措置 措置年月日 年　　　月　　　日 汚染除去の方法その他…

止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素…

　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 廃止の理由 　 廃止した診療用放射性同位元素 放射性同位元素の種類 　 廃止時の放射性同位元素の数…

変更しようとする年月日 年 月 日 変 更 の 理 由 変更しよ うとする 事項 変 更 前 変 更 後 …

変更しようとする年月日 年　　　月　　　日 変更の理由 　 変更しようとする事項 変更前 　 変更後 　 備考 　1　変更しようとす…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 性同位元素 使用器具、 診療用放射 性同位元素 又は陽電子 断層撮影診 療用放射性…

　 　 設置年月日 年　　　　月　　　　日 エックス線装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 共通 エックス線管容器及び照射筒のろ…