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表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 【 …

)の失効 等の年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 登録(許可)の失効 等の事由 特定毒物の 品目及び数量 上記により、特定毒物…

再 交 付 年 月 日 年 月 日 失 っ た 登 録 票 を 発 見 し た 日 時 年 月 日 …

登録票再交付年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 失った登録票を発見した日時 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 備　　　　考 上…

等 の 年 月 日 年 月 日 登 録 ( 許 可 ) の 失 効 等 の 事 由 特 定 毒 物 の …

氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売業の…

氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 …

氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又…

者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

登録販売者の生年月日 年　　　月　　　日 備考 　上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったため届…

氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若…

氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 …

氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売業の…

氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若…

氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の概 要…

予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口の扉…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射器具 使用室の放 射線障害の 防止に関す る構造設備 の概要 使用室の天井…

予定使用開始年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 主要構造部等の構造…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 放射性同位 元素装備診 療機器使用 室の放射線 障害の防止 に関する構 造設備の概…