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2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 小児 記入見本 (PDF 194.8KB) pdf

め、 市外の病院に入院中のため 等 7 予防接種を受ける医療機関 住所:〇〇県〇〇市〇〇町〇番地 医療機関名…

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

    ) 2  入院 (病院名:             入院日   ・   ・   ・    退院日   ・   ・   ・    ) 3  後遺症 (…